Universitair Medisch
Groningen
Universitair
MedischCentrum
Centrum
Groningen
Afdeling Laboratoriumgeneeskunde
Laboratoriumgeneeskunde
Afdeling
Laboratorium Bijzondere
Chemie,
EA61
Laboratorium
Bijzondere
Chemie
Postbus 30.001
Huispostcode
EA61
9700 RB Groningen
Hanzeplein 1
9713 GZ Groningen
Afdeling Laboratoriumgeneeskunde
Afdelingshoofd: prof. dr. I.P. Kema
Laboratoriumspecialisten
Prof. Dr. I.P. Kema
Mw. Dr. W.H.A. de Jong
Tel: 050 3618040 (Infobalie)
Postbus 30001
9700 RB Groningen
Aanvraagformulier Laboratorium Bijzondere Chemie
Gegevens aanvrager
Gegevens patiënt
Ziekenhuis:
Arts:
AGB-code:
Telefoon:
Naam:
Geboortedatum:
Geslacht:
Adres:
Afnamedatum:
BSN:
Afnametijd:
Verzekeringsmaatschappij:
Uw referentienummer:
Verzekeringsnummer:
Pagina 1/2
Vraagstelling en klinisch relevante gegevens:
Afnamemateriaal
Bepalingen worden uitgevoerd zoals per groep of bepaling staat aangegeven. Voor de juiste buistypen en verwerkingscondities, zie de betreffende informatie op
www.bepalingenwijzer.umcg.nl of www.nvkc.nl/professional/wie-doet-wat-database.
In geval van analyse in 24-uurs urine, graag het 24-uurs volume vermelden:
24-uurs urine:
ml
In geval van analyse in (24-uurs) faeces, graag het gewicht vermelden:
(24-uurs) faeces:
gram
Endocrinologische bepalingen
Endocrinologische bepalingen
In plasma, tenzij anders aangegeven
In urine, 24-uurs en portie mogelijk, tenzij ander aangegeven
Aldosteron
5-HIAA
Androgeenprofiel
17-hydroxyprogesteron
Progesteron
Androsteendion
Testosteron
Dihydrotestosteron
Catecholaminen
Catecholamine (zure) metabolieten
HVA, VMA (en voorlopers)
Cortisol (in haar, specifieke instructies zie internet)
Cortisol (in speeksel)
Catecholaminen
Adrenaline, noradrenaline, dopamine
Cortisol (in 24 uurs urine)
Metanefrinen
Metanefrine, normetanefrine en 3-methoxytyramine
Histaminemetabolieten
Methylhistamine (MHIS), methylimidazolazijnzuur (MIMA)
Serotonine / Indolprofiel in plaatjesrijk plasma
Serotonine, tryptofaan, 5-HIAA, 5-HTP
Vrije metanefrinen
Metanefrine, normetanefrine en 3-methoxytyramine
Vrij testosteron
Serotonine
Glycyrrhetinezuur (dropmisbruik)
‒
Steroïdprofiel (enkel via daartoe bestemd formulier)
Porfyrieonderzoek
Farmacogenetica en Farmacokinetiek (in bloed)
Delta-aminolevulinezuur en porfobilinogeen (in urine)
Apolipoproteïne-E (APO-E) genotypering
Porfyrinenprofiel (in urine)
Azathiopurine metabolieten
(6-MMP en 6-TG)
Porfyrinenprofiel (in faeces)
Protoporfyrine (in bloed)
L-Dopa
Thiopurine Methyltransferase (TPMT) fenotypering
Thiopurine methyltransferase (TPMT) genotypering
iDoc.nr. 38020, Versie 1
R088
Aanvraagformulier Laboratorium Bijzondere Chemie
Pagina 2/2
Gegevens patiënt
Naam:
Geboortedatum:
Geslacht:
Adres:
BSN:
Uw referentienummer:
MDL bepalingen (bloed)
MDL bepalingen (urine en overige materialen)
Galzurenprofiel (urso- en chenodeoxycholzuur)
Koper (in urine)
Koper (bloed)
Koper (in leverbiopt)
Zink (bloed)
Stikstof (in 24 uurs urine)
Stikstof (in faeces)
Vet en triglyceriden (in faeces)
IJzer (in urine)
IJzer (in leverbiopt)
Zink (in urine)
Dissaccharidasen activiteit (in darmbiopt)
Vitaminestatus (bloed)
Overige bepalingen
Methylmalonzuur
Angiotensine Converting Enzyme (ACE) fenotypering
(in bloed)
Vitamine A (retinol)
Vitamine B1 (thiaminedifosfaat)
Vitamine B2 (flavine adenine dinucleotide)
Vitamine B6 (pyridoxal-5-fosfaat)
Vitamine C (ascorbinezuur)
Angiotensine Converting Enzyme (ACE) fenotypering
(in liquor)
Chloride en natrium in zweet (zweettest)
Steenanalyse (gal-, nier-, of urinestenen)
Vitamine D3, 25OH (calcidiol)
Vitamine E (tocoferol, EDTA plasma)
Vitamine E (tocoferol, erytrocyten)
Vitamine K1 (fytomenadion)
Vitaminestatus (urine)
Vitamine B3 (N1-methylnicotinamide)
Overige informatie en opmerkingen
Afname- en verzendomstandigheden
Voor meer informatie en voor afname-, verwerk- en verzendcondities zie www.bepalingenwijzer.umcg.nl en www.nvkc.nl/professional/wiedoet-wat-database
iDoc.nr. 38020, Versie 1
R088
