de Checklist_Quickscan_v1.0

CHECKLIST QUICKSCAN
Datum:
Naam:
Geboortedatum:
Ref.nr Cenzo:
Huisarts:
Bedrijfsarts
Klachten
Wanneer begonnen?
Wat was de ‘druppel’?
Lichamelijk
Emotioneel
Cognitief
Interpersoonlijk
Gedrag
Verzuim
Is er sprake van verzuim?
Reden van verzuim
Duur van verzuim
Inventariseren verzuimperioden in het verleden (duur, frequentie,reden)
Factoren die werkhervatting belemmeren
Factoren die werkhervatting kunnen bespoedigen
Behandelingsgeschiedenis (waarvoor, sinds wanneer, reeds afgesloten, resultaat)
Psycholoog/psychiater/maatschappelijk werk/coach/anders:
Werk(geschiedenis)
Opleiding
Soort werk
Relatie collega’s
Relatie leidinggevende
Vervolg werkgeschiedenis (wensen en behoeften t.a.v. werk)
Energievreters/energiegevers
Motivatie (autonomie,ontwikkeling,sociale steun)
Checklist Quickscan Cenzo B.V. v1.0 d.d. 31-12-2013
pagina 1 van 2
Sociale anamnese/voorgeschiedenis
Huidige leefsituatie
Kwaliteit relatie
Sociale steun
Geboorte/eerste jaren
Vader (in leven? Relatie tot vader, beschrijving)
Moeder (in leven, Relatie tot moeder, beschrijving)
Siblings
Opleiding
Relaties/vriendschappen
Coping/afweer
Ingrijpende gebeurtenissen
Testonderzoek/voorlopige DSM
SCL90
DSM IV (voorlopig)
Persoonlijke indruk
Verzorging
Stemming
Psychomotoriek
Hulpvraag
Wat is de vraag van de verwijzer?
Wat is de vraag van de cliënt
Beantwoord de onderstaande vragen
 Risico; Zijn er aanwijzingen die duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of
verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, (huiselijk) geweld, kindermishandeling of
automutilatie?
 Complexiteit; Is er sprake van ingewikkelde comorbiditeit of problematiek op As 2, 3 of 4 die
om multidisciplinaire behandeling in een gespecialiseerde setting vraagt?
 DSM-stoornis; Is er een vermoeden van een DSM-IV-TR benoemde stoornis?
 Verloop en ernst van de symptomen; Beantwoorden deze aan de richtlijnen voor het
vaststellen van het ziektebeeld?
Procedures
Uitleg procedure vertrouwelijkheid
Toestemming om contact op te nemen met bedrijfsarts/ huisarts eventuele andere behandelaar
Checklist Quickscan Cenzo B.V. v1.0 d.d. 31-12-2013
pagina 2 van 2