AANVRAAGFORMULIER OPVOLGING HIV

Aids Referentie Laboratorium Gent
Tel 09/332 5161 – 09/332 1561 – 09/332 6825
Fax 09/332 3841
AANVRAAG
 HIV-1 virale lading
 HIV-2 virale lading
 Resistentie Protease/RT
 Resistentie Integrase
 Tropisme bepaling
UZ Gent MRB2 Ingang 38
De Pintelaan 185
B-9000 Gent
DATUM STAALNAME
MINIMAAL 9 ml EDTA bloed of 2 ml EDTA plasma (paars)*
IDENTIFICATIE
PATIENT
MONSTER (EDTA bloed):
MINIMUM 9 ML
Naam en geboortedatum:
GEGEVENS AANVRAGER
Aanvragend laboratorium
Geslacht: M - F
Behandelende arts
Rijksregisternummer:
Labo referentienummer:
INFORMATIE PATIENT
Eerste consultatie:
Nieuwe diagnose:
Therapie naïef:
 Ja
 Ja
 Ja
INFORMATIE THERAPIE
REDEN AANVRAAG GENOTYPERING
 Pre-initiation (Baseline)
 Treatment failure
 Andere : …
 Nee
 Nee
 Nee
 Datum laatste aanpassing therapie: ……………………
Single-tablet:
 Triumeq
 Atripla
 Stribild
 Genvoya
 Eviplera
NRTIs:
 Kivexa
 Truvada
 Descovy
 Trizivir
 Combivir
 Viread
 Ziagen
 Epivir
 Emtriva
NNRTIs:
 Stocrin
 Intelence  Viramune  Edurant
PIs:
 Reyataz
 Prezista
INIs:
 Isentress  Tivicay
ENI:
 Celsentri
Booster:
 Norvir
 Telzir
 Kaletra
 Rezolsta
LAATSTE VIRALE LADING Datum: .............
Resultaat: ................. cp/ml
LAATSTE CD4 BEPALING
Resultaat: ................. cellen/mm 3
Datum: .............
OPMERKINGEN
Het AIDS Referentie Laboratorium is geopend van maandag tot vrijdag van 8:30h tot 17:00h
STAALONTVANGST TOT 16:30h, OP VRIJDAG TOT 16:00h
* Specificaties betreffende de afname en transport, alsook info omtrent testen via www.arl.ugent.be
Versie 5 In voege 30/11/2016
Pagina 1 van 1