Clozapine - Toxicologie.org

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers - Commissie Analyse en Toxicologie
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het RIVM
Toxicologie behandelinformatie
Promethazine
Algemeen
Promethazine is een fenothiazidederivaat (eerste generatie antihistaminica). De werking
berust met name op sterk sederende, anticholinerge en anti-emetische eigenschappen.
Promethazine is geïndiceerd bij allergische aandoeningen, reisziekte en premedicatie bij
anaesthesie. Vanwege de sterk sederende werking wordt dit geneesmiddel ook ingezet naast
haloperidol in de psychiatrie. Promethazine wordt ook toegepast bij hoest, dit is echter een
niet-geregistreerde indicatie.
Normale dosis voor volwassenen bij allergie 25-150 mg p.o. in verdeelde doses, bij
reisziekte 25 mg p.o., bij hoest 15 mg p.o. drie maal daags.
Promethazine is gecontraindiceerd bij kinderen tot 2 jaar, i.v.m. een verhoogde kans op
wiegendood.
Preparaten
Promethazine omhulde tablet 25 mg, stroop 1 mg/ml (tevens als combinatiepreparaat)
Synoniemen
Toxische dosis
Na ingestie van 250 mg ontwikkeld 31% van de patiënten een delier (5)
Kinetiek1,2
Absorptie
Promethazine wordt goed geabsorbeerd. Vanwege het grote ‘firstpass’-effect bedraagt de
biologische beschikbaarheid 25%.
Tmax
wordt bereikt na 2-3 uur bij therapeutische dosis.
De antihistamine werking houdt bij therapeutische doseringen 6-12 uur aan , het sederende
effect 2-8 uur.
Vd
Het verdelingsvolume bedraagt 13 l/kg lichaamsgewicht
Eiwitbinding
Promethazine bindt voor ca. 80% aan plasma eiwitten.
Metabolisme
Promethazine wordt in de lever gemetaboliseerd tot promethazinesulfoxide en in mindere
mate tot glucuronides.
Eliminatie
Promethazine wordt langzaam, vooral in de vorm van inactieve metabolieten uitgescheiden
met de urine en de feces.
Halfwaardetijd
De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt 7-14 uur.
Monografie Promethazine– versie 1
Pagina 1 van 4
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers - Commissie Analyse en Toxicologie
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het RIVM
Toxicologie behandelinformatie
Klinisch beeld3-5
Bij acute overdosering met promethazine kan versterking van het anticholinergische effect
en bijwerkingen verwacht worden.
Symptomen die kunnen optreden bij een intoxicatie met promethazine zijn:
Neurologisch: stimulatie of depressie van het centraal zenuwstelsel met daarbij symptomen
zoals slaperigheid, agitatie, sedatie, convulsies.
Cardiovasculair: sinustachycardie, hypotensie, hypertensie en QT- tijd verlening (is
mogelijk)
Maagdarmstelsel: misselijkheid, braken, vertraagde maaglediging, ileus
Urogentiaal: urineretentie
Overig: droge mond, niet transpireren, flushing, koorts, verwijde pupillen
Anticholinerg delirium:5
In de studie van Page et al. werd gekeken naar het optreden van een anticholinerg delirium
onder patienten die werden opgenomen vanwege een promethazine intoxicatie of een mengintoxicatie waarvan promethazine èèn van de geneesmiddelen was.
Binnen de groep patienten met een promethazine intoxicatie ontwikkelde 42% (33/42) een
delirium. De gemiddelde ingenomen dosering bedroeg hierbij 875 mg versus 500 mg voor de
patienten die geen delirium ontwikkelden. Van de patienten met een delirium kreeg 52%
medicamenteuze therapie ivm het delier (eg. benzodiazepines en/of antipsychotica). Uit
hetzelfde onderzoek bleek dat het tijdig toedienen van actieve kool de kans op het
ontwikkelen van een delirium verkleinde.
Differentiaaldiagnose
intoxicatie met andere anticholinerg werkende medicatie
Serum-/plasma-/spiegelbepaling3-5
Bloedspiegelbepaling kan worden uitgevoerd ter bevestiging van de diagnose.
Er zijn geen studies die de ernst van het klinisch beeld correleren aan bloedspiegels.
Therapeutisch:
Toxisch:
100-400 ug/l (bij kinderen als sedativum 50 ug/l)
> 1000 ug/l
Benodigdheden
Materiaal
Methode
Bepalingsduur
2,0 ml serum, in stolbuis.
HPLC
ca 2 uur
Overige diagnostiek
geen opmerkingen.
Monografie Promethazine– versie 1
Pagina 2 van 4
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers - Commissie Analyse en Toxicologie
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het RIVM
Toxicologie behandelinformatie
Therapie1-5, 8
1.
Observatie van de vitale functies, inclusief ECG maken. Zonodig ondersteuning van
vitale functies (bijv. respiratoire insufficiëntie, hypotensie, coma). Controle van de
vocht- en electrolytenbalans.
2.
Absorptie vermindering
Actieve kool + laxans: kan tot 2 uur na inname (en potentieel letale hoeveelheden
langer) herhaaldelijk (zeker bij verminderde darmperistaltiek) worden gegeven volgens
tabel 1. Laxans (natriumsulfaat) is slechts geïndiceerd in combinatie met actieve kool.
Tabel 1
Geneesmiddel
Actieve kool
3.
4.
Leeftijd
< 4 jaar
(Carbomix®)
(Carbomix®)
Natriumsulfaat
>4 en < 12 jaar
> 12 jaar
> 12 jaar
Natriumsulfaat
< 12 jaar
Dosering
12.5 gram(1/4
flacon)
25 gram( ½ flacon)
50 gram(1 flacon)
30 gram
1 gram per
levensjaar
Bijzonderheden
In Natriumsulfaat
oplossing.
Cave hypokaliëmie
bij herhaalde
toediening.
Cave hypokaliëmie
bij herhaalde
toediening.
Eliminatie versnelling
Op grond van casuïstiek en kinetische eigenschappen (relatief grote Vd en hoge mate
van eiwitbinding 97%) is eliminatieversnelling m.b.v. hemodialyse, hemoperfusie en
geforceerde diurese niet effectief.
Symptoombestrijding
Er is geen specifiek antidotum beschikbaar. Verdere behandeling is symptomatisch en
ondersteunend. Insulten kunnen met diazepam bestreden worden (zie tabel 2).
Hypotensie dient te worden behandeld met adequate maatregelen zoals het toedienen
van intraveneuze oplossingen en/of norepinefrine.
Bij optreden van een delirium gaat de voorkeur uit naar een benzodiazepine (ivm
mogeijk optreden van convulsies bij ernstige intoxicaties).
Tabel 2
Geneesmiddel
Diazepam
Leeftijd
> 16
5 - 16
<5
Monografie Promethazine– versie 1
Dosering
0,15 – 0,25 mg/kg
i.v.
(max 20 mg/dag)
0,15 - 0,25 mg/kg
i.v.
(max 10 mg/dag)
0,15 - 0,25 mg/kg
i.v.
(max 5 mg/dag)
Bijzonderheden
Maximaal 5
mg/min evt. om de
4 uur
Pagina 3 van 4
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers - Commissie Analyse en Toxicologie
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het RIVM
Toxicologie behandelinformatie
Auteurs
Mevr A.M.A. van den Tweel, ziekenhuisapotheker/ klinisch farmacoloog i.o. ZANOB
Dhr. A.J. Wilhelm, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog VUMC
Literatuur
1.
KNMP Kennisbank, laatst geraadpleegd op 19 december 2011.
2.
Farmacotherapeutisch Kompas; College Voor Zorgverzekeringen, laats geraadpleegd
op 19 december 2011
3.
Micromedex®, Promethazine Poisindex Managements, laatst geraadpleegd op 19
december 2011.
4.
Dart RC. Medical Toxicology. 2rd edition. Baltimore: Williams & Wilkins,
5.
Page CB et al. Promethazine overdose: clinical effects, predicting delirium and the
effect of charcoal. Q J Med 2009; 102: p 123-131
6.
SmPC Promethazine siroop 1 mg/ml en tabletten 25 mg geraadpleegd op 19 december
2011
7.
Bepalingenwijzer UMC Groningen, geraadpleegd op 20-02-2012
8. de Vries et al. Absorptieverminderende maatregelen bij de behandeling van
vergiftigingen Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2964
Revisie
Geen.
Bijlagen
Geen
Monografie Promethazine– versie 1
Pagina 4 van 4