Subsidiesaanvraag (.doc)

Bijlage 1
Brussels International
Leefmilieu Brussel
PROJECTOPROEP GERICHT OP NGO’S
2016
AANVRAAG
BI-BIM/2016/PO01
Naam van de ngo die de subsidie
aanvraagt:
Naam van het project:
Project uitgevoerd in:
-
Ο Stadsprovincie Kinshasa
Gelieve slechts één van de drie
geografische omschrijvingen
aan te duiden
Ο Provincie Hoog-Katanga
Ο Regio Rabat-Salé-Zemmour-Kénitra
Geraamde totale kostprijs van het
project:
…………….. €
Bedrag gevraagde bijdrage (minimum €
…………….. €
50.000 en maximum € 150.000)
Dossiernummer:
(In te vullen door de
administratie)
2
BI-BIM/2016/PO01
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kan een subsidie worden aangevraagd voor een project dat aan de voorwaarden beantwoord
van de door Brussels International gelanceerde projectoproep voor ngo’s.
Deel 1.
Aan wie bezorgt u deze aanvraag ?
Het door de ngo voorgelegde dossier moet bij de Gewestelijk Overheidsdienst Brussel aan
Brussels International worden bezorgd volgens de hierna vermelde modaliteiten:
Eén “papieren” exemplaar gericht aan:
Projectoproep ngo 2016
Mevrouw Anne CLAES, Directrice
Brussels International
Gewestelijke Overheidsdienst Brussel
Kruidtuinlaan 20
1000 Brussel
Het dossier wordt per post bezorgd aan Brussels International, waarbij de poststempel
van uiterlijk 28/06/2016 als bewijs geldt,
OF
Het dossier wordt afgegeven aan het onthaal van de Gewestelijke Overheidsdienst
Brussel, gelegen Kruidtuinlaan 20 te 1000 Brussel, ten laatste op 28 juni 2016 om 16
uur. In dit geval moet de persoon die het dossier indient een ontvangstbewijs vragen.
En,
Eén exemplaar moet per e-mail verstuurd worden, ten laatste op 28/06/2016 naar het adres
brusselsinternational@gob.brussels met als onderwerp “PO 2016, naam van de ngo, naam
van het project”
(In geen geval komt de elektronisch verstuurde versie in aanmerking voor het bepalen van de
indieningstermijn of de inhoud van het dossier.)
Een onvolledig of te laat verstuurd dossier zal niet worden onderzocht en zal definitief
worden afgewezen.
Opmerking : Het is mogelijk, met het oog op verdere toelichting of verduidelijking, bijlagen toe te voegen aan
het aanvraagformulier. Deze documenten vervangen het aanvraagformulier evenwel niet.
3
BI-BIM/2016/PO01
Deel 2.
Gegevens aanvrager (Gelieve de statuten van de organisatie in
bijlage toe te voegen)
2.1. Organisatie
Volledige naam van de ngo
Afgekorte naam van de ngo
2.2. Contactgegevens
Adres van de sociale zetel.
(zoals aangegeven in de statuten)
Postcode
(zoals aangegeven in de statuten.)
Gemeente
(zoals aangegeven in de statuten.)
Telefoonnummer
Faxnummer
E-mailadres
Website
2.3. Bijkomende gegevens
Ondernemingsnummer
(zoals aangegeven in het staatsblad)
Taalrol (FR / NL)
Bankrekeningnummer - IBAN Code
naam van de titularis van het
rekeningnummer
2.4. Statutaire doelstelling van de organisatie
(maximaal 50 woorden)
2.5. Contactpersoon voor het project
Naam contactpersoon
Dhr. / Mevr.
Telefoonnummer (vast)
Telefoonnummer (mobiel)
E-mailadres
4
BI-BIM/2016/PO01
Deel 3.
Algemene projectgegevens
3.1. Projectnaam
Geef aan wat de titel van het project is.
3.2. Looptijd
Geef aan wat de looptijd van het project is.
Let op: het project mag niet starten voorafgaand aan ondertekening van de
projectovereenkomst en de projectduur mag niet langer dan 2 jaar zijn.
Geef de verwachte begindatum van het project
(Tussen 15 november2015 en 15
februari 2016)
--/--/---Geef de verwachte einddatum van het project
(Uiterlijk tussen 15 november 2017 en
15 februari 2018):
--/--/----
3.3. Locatie
Geef de belangrijkste locatie(s) aan waar de activiteiten zullen plaatsvinden.
5
BI-BIM/2016/PO01
3.4. Samenvatting
Geef een beknopte samenvatting van het project.
Beschrijf daarbij kort samengevat steeds de activiteit, de doelgroep en de doelstelling. (Geef een
samenvatting in 200 woorden).
DEEL 4.
Nadere omschrijving van het project
Omschrijf hoe u het project gaat uitvoeren door het verduidelijken van de aanleiding, het doel
(of de doelen), de te verwachten resultaten, de activiteiten, de doelgroep, …
4.1. Aanleiding
Geeft aan wat de aanleiding van het project is.
Omschrijf kort het probleem dat het project wil aanpakken. Geef aan wat de relevantie van uw
project is voor het oplossen van dit probleem. (Antwoord in maximaal 500 woorden)
6
BI-BIM/2016/PO01
4.2. Doelstellingen
Geef inzicht in de doelstellingen van het project.
Welk(e) doel(en) moet(en) gerealiseerd zijn tegen het einde van het project?
4.3. Verwachte resultaten
Geef inzicht in de resultaten van het project.
Welke producten, diensten of processen moeten gerealiseerd zijn om de doelstelling(en) te
behalen?
4.4. Projectactiviteiten
Geef aan welke activiteiten uw organisatie zal uitvoeren om de doelstelling(en) te
verwezenlijken.
Vul hiervoor de onderstaande tabel in met een overzicht van de planning van de activiteiten
van het project met een bijhorende tijdsplanning en een korte beschrijving per projectactiviteit
en geef hierbij aan welke menselijke en materiële middelen u nodig heeft. Het is de bedoeling
dat de bijhorende activiteitennummers corresponderen met de projectbegroting. (Zie bijlage
2).
7
BI-BIM/2016/PO01
Tabel 1 : Planning activiteiten


Activiteit
nr.
Indien u in tabel 1 meerdere rijen nodig heeft kunt u rijen invoegen.
Het is de bedoeling dat de planning van deze activiteiten zoveel mogelijk overeenstemt met de posten op de projectbegroting zoals voorzien in
bijlage 2.
Naam activiteit
Omschrijving
Activiteit
start
(maandjaar)
Activiteit
einde
(maandjaar)
1
1.1
1.2
1.3
1.4
2
2.1
8
BI-BIM/2016/PO01
4.5. Doelgroep
Geef aan tot welke doelgroep(en) u zich richt
Beschrijf de doelgroep(en) waar u zich in uw project op richt. Wie wilt u bereiken (jongeren,
gezinnen, doelgroepen met een multiplicatoreffect) en hoe gaat u hen bereiken?
(maximaal 150 woorden)
Geef aan in hoeverre de doelgroep direct betrokken is bij de voorbereiding, uitvoering en
evaluatie van het project. (maximaal 250 woorden)
4.6. Gender-dimensie
Geef de essentiële en relevante elementen die naar voren komen uit de “genderanalyse” of de
genderbenadering die gemaakt werd tijdens de identificatiefase van het project.
Vermeld hoe de genderdimensie verwerkt zal worden in de uitvoerings- of evaluatie fase van
het project.
Vermeld welke gendergerelateerde resultaten u verwacht.
4.7
Dimensie klimaatverandering
Als het project bijdraagt tot een vermindering van de klimaatverandering, geef dan een raming van de
vermindering van de uitstoot van broeikasgassen of van de opgeslagen hoeveelheden en preciseer
daarbij de berekeningswijze.
9
BI-BIM/2016/PO01
Als het project bijdraagt tot een aanpassing aan de klimaatverandering, geeft dan zo precies mogelijk
de volgende informatie:
-
Definitie van het kader van de risico’s, de kwetsbaarheden en de impact verbonden
aan de variabiliteit en de evolutie van het klimaat.
Uitdrukking van de wil om de risico’s, de kwetsbaarheden en de in de documentatie
van het project gemeten impact te behandelen.
Bewijs van het bestaan van een rechtstreeks verband tussen enerzijds de risico’s, de
kwetsbaarheden en de gemeten impact en anderzijds de gefinancierde activiteiten.
4.8
Partners
Geef aan met welke ngo’s, partnerorganisaties of lokale en/of regionale overheden uit het
Zuiden u samenwerkt.
Met welke organisatie werkt u samen, wat is het (juridisch) statuut, de adresgegevens en
andere nuttige informatie.
Geef aan wat de rol van de partners uit het Zuiden in het project is.
Beschrijf onder meer de visie en strategie van het samenwerkingsverband op langere termijn,
de taakverdeling, de expertise en de eigen inbreng van elke organisatie.
10
BI-BIM/2016/PO01
4.9
Risico-analyse
Geef aan wat de belangrijkste risicofactoren zijn die kunnen verhinderen dat de
projectdoelstellingen worden bereikt.
Geef aan wat de maatregelen zijn om deze risico’s te vermijden of te beheersen
4.10
Monitoring
Geef aan hoe de (inhoudelijke) opvolging van het project tijdens de uitvoering zal verlopen.
4.11
Evalueerbaarheid
Geef aan in welke mate uw project zal worden geëvalueerd.
Leg uit welke evaluatieprocedure u zal gebruiken in het kader van het project. Hoe en op
welk moment gaat u na dat de beoogde doelstellingen daadwerkelijk werden gerealiseerd.
Welke indicatoren zal u hiervoor gebruiken?
11
BI-BIM/2016/PO01
4.12
Projectervaring
Geef aan in hoeverre uw organisatie ervaring heeft met het uitvoeren van (soortgelijke)
projecten in de regio’s (of bij uitbreiding landen) waarop deze projectoproep zich richt.
Vermeld eveneens de behaalde resultaten.
4.13
(maximaal 3 projecten - maximaal 250 woorden)
Financiering
Geef aan of dit project ondersteuning of subsidies krijgt van andere overheden.
Van welke overheden, voor welk bedrag en voor welke periode?
12
BI-BIM/2016/PO01
Deel 5.
Samenstelling van het aanvraagdossier
Bij alle subsidieaanvragen dient u onderstaande documenten mee te sturen.
Check
Bijlage
Verplichte documenten
1
Volledig ingevulde en ondertekende aanvraag voor de op ngo’s gerichte projectoproep
(bijlage 1).
2
De projectbegroting (bijlage 2).
3
Een kopie van de statuten van de ngo.
4
De erkenning van de ngo door de Directie-Generaal Ontwikkelingssamenwerking en
Humanitaire Hulp (DGD).
5
Een kopie van het CV van de verantwoordelijke(n) van het project.
6
Een activiteitenverslag van het jaar dat voorafgaat aan de vraag.
Andere nuttige documenten
7
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………
8
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………
Deel 6.
Ondertekening
Door dit aanvraagformulier te ondertekenen, bevestigt de aanvrager dat alle gegevens naar
waarheid zijn ingevuld en dat het project zal worden uitgevoerd zoals opgenomen in het
aanvraagdossier.
Datum :
Naam en handtekening van de verantwoordelijke van de ngo:
13