nieuw logo MMB - Huisarts.WIKI

RIS-etiket met tarificatiecode
(vakje bestemd voor MMB)
Medische en Moleculaire Beeldvorming
 Campus Sint-Niklaas SM
 Campus Sint-Niklaas SL
 Campus Temse
 Campus Beveren
 Campus Sint-Gillis-Waas
 Campus Hamme
 Magnetische Resonantie
 Nucleaire Geneeskunde
tel 03 7606065
tel 03 7606065
tel 03 7804018
tel 03 7605035
tel 03 7606033
tel 052 505641
tel 03 7606065
tel 03 7606065
mmb@aznikolaas.be
www.aznikolaas.be/mmb
fax 03 7602031
fax 03 7607599
fax 03 7804019
fax 03 7605036
fax 03 7070468
fax 052 477212
fax 03 7602090
fax 03 7607599
Medische beeldvorming:
NAAM
GEB. DATUM
ADRES
VOORNAAM
GESLACHT
SAP - ETIKET
Afspraak op (datum + uur):
dr W. Geyskens - dr J. Jackers - dr S. Mampaey - dr P. Meynen dr Y. Nackaerts - dr S. Peeters - dr F. Ramon - dr J. Rathé dr K. Schutyser - prof dr J. Van Goethem - dr E. Van Hul - dr G. Vergote dr L. Verguts - dr V. Vervaet
Nucleaire geneeskunde:
 huisarts in kopie
 patiëntentransport werd aangevraagd
dr P. De Meyere - dr K. Melis
Aanvraagformulier voor RX en echografie
RELEVANTE KLINISCHE INLICHTINGEN:…………………………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DIAGNOSTISCHE VRAAGSTELLING: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VOORGESTELDE ONDERZOEK(EN):
OSTEO-ARTICULAIR
L R
  vinger: ….
  hand
  pols
  voorarm
  elleboog
  humerus
  schouder
  scapula
  clavicula
  acromio-claviculair
  teen: ….
  voet
  enkel
  calcaneus
  onderbeen
  knie
  femur
  heup
  ribben
GYNAECOLOGIE
 sternum
 schedel
 neus
 sinussen
 orbitae
 OPG
 tele gelaatsprofiel
THORAX
 HSG
 mammo-echo
 mammo bevolkingsonderzoek
L R
  harpoen
  tru cut
  vacora
ECHOGRAFIE
 thorax aan bed
 thorax F
 thorax F/P
 hals weke delen
GASTRO-ENTEROLOGIE
 abdomen superior
 abdomen inferior
 nieren en blaas
 hals
 thorax
 schedel
 borsten
 scrotum
 lidmaat: ….
DUPLEX
 abdomen liggend
 abdomen staand
 abdomen lateraal
 slikfunctie
 slokdarm
 SMD
 SMD-transit
 transit
 gastrografineclysma
 fistulografie
 ERCP
 defaecografie
UROLOGIE
 bekken liggend
 bekken staande
 lengtemeting O.L.
 full leg
 CWK
 TWK
 LWK
 LWK + bekken staande
 full spine
 sacrum – coccyx
 SIG
 axiaal skelet
 halsvaten
L R
  venen been
  arteries been
  venen arm
  arteries arm
 ANDERE
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
…
 buikoverzicht
 IV urografie
 cystografie
 urethrografie
 ascenderende pyelografie
 descenderende pyelografie
VORIGE RELEVANTE ONDERZOEK(EN) IN VERBAND MET DE DIAGNOSTISCHE VRAAGSTELLING:
 RX
 Echo
 CT
 MR
 Onbekend
 Andere: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RELEVANTE BIJKOMENDE INLICHTINGEN:
 Contrast Nefropathie
 GFR <60ml/min of serum creat > 1,5 mg/dl
 Diabetes
 Zwangerschap
STEMPEL + HANDTEKENING
 Allergische reacties
 Vroegere matig tot ernstige reactie op contrast
 Astma
 Andere: ……………………………………………….
AANVRAGENDE ARTS
Datum:
PATIENTINFORMATIE:
 te voet
Sten 33 geel
 in bed
 in rolstoel
 besmettingsgevaar
 kan niet rechtstaan
GC/PvS/28.02.13