Bijlage 3 Formulier HDTV-producties Regeling Gegevens van het HDTV-programma waarvoor een HD-bijdrage wordt aangevraagd Producerende Media-instelling Klik hier als u tekst wilt invoeren. Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode/Plaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam contactpersoon Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer contactpersoon Klik hier als u tekst wilt invoeren. E-mail adres contactpersoon Klik hier als u tekst wilt invoeren. Titel van HDTV-programma Klik hier als u tekst wilt invoeren. Tijdsduur programma totaal (minuten) Klik hier als u tekst wilt invoeren. Tijdsduur HDTV-aandeel in het programma Klik hier als u tekst wilt invoeren. (minuten) Soort programma (muziek, documentaire,..) Klik hier als u tekst wilt invoeren. Korte beschrijving van de inhoud Klik hier als u tekst wilt invoeren. Totaal productiebudget Klik hier als u tekst wilt invoeren. GOS/coproductiebijdrage/eigen bijdrage Klik hier als u tekst wilt invoeren. Gevraagde HD-bijdrage Klik hier als u tekst wilt invoeren. Gegevens co-producenten (indien aanwezig) Klik hier als u tekst wilt invoeren. Uitzenddatum en –tijdstip (urenindelings- Klik hier als u tekst wilt invoeren. besluit bijsluiten indien beschikbaar) Netcoördinator waarmee overlegd is en Klik hier als u tekst wilt invoeren. vermelding resultaat van dat overleg Handtekening programma directie Naam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Plaats en datum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Regeling verstrekking financiële tegemoetkoming HDTV productie 1-9-2009 1 van 1