Book 1.indb

3
Psychiatrie en maatschappij
1.1
Gek of ziek? – 4
1.2
Wetenschap en praktijk – 7
1.3
Werkterreinen – 8
1
4
1
Hoofdstuk 1 • Psychiatrie en maatschappij
> Kernbegrippen
5 abnormaliteit, stoornis, ziekte, psychische stoornis
5 medisch model
5 geestelijke gezondheidszorg: intramuraal (klinisch), ambulant (extramuraal), semimuraal (tussenvoorziening), basis-GGZ, generalistische basis-GGZ en gespecialiseerde GGZ.
Doelen
Na het lezen van dit hoofdstuk kun je aangeven:
5 hoe een psychische stoornis zich verhoudt tot ‘normaal’ functioneren;
5 op welke wijze de psychiatrie politiek misbruikt kan worden;
5 wat het medische model inhoudt en wat de betekenis ervan is voor de psychiatrie;
5 welke drie groepen GGZ-voorzieningen worden onderscheiden en wat belangrijke voorbeelden van voorzieningen zijn voor bepaalde doelgroepen;
5 hoe de zorg voor mensen met psychische problemen in verschillende sectoren is opgebouwd;
5 welke belangrijke beroepsgroepen er zijn in de GGZ en wat hun kerntaken zijn;
5 onder welke voorwaarden iemand onvrijwillig kan worden opgenomen;
5 wat belangrijke patiëntenorganisaties en hun taken zijn.
» Acht mensen kloppen bij verschillende psychiatrische ziekenhuizen aan met de klacht dat
zij voortdurend ‘stemmen’ horen. Hoewel ze zich verder normaal gedragen, stellen psychiaters
schizofrenie vast en adviseren opname. Zodra de acht patiënten opgenomen zijn, melden zij
geen stemmen meer te horen en zich goed te voelen. Desondanks moeten sommigen meer dan
zes weken in het psychiatrisch ziekenhuis blijven. In tegenstelling tot een aantal medepatiënten
ontdekt niemand van de staf dat er sprake is van bedrog. De acht nemen namelijk vrijwillig deel
aan een experiment van de Amerikaanse psycholoog David Rosenhan. Wanneer de psychiaters
achteraf de waarheid wordt verteld, reageren zij verbijsterd en ongelovig. Nu waarschuwt Rosenhan dezelfde ziekenhuizen dat hij nog meer ‘pseudopatiënten’ zal sturen. In de volgende
weken wordt de diagnose schizofrenie opvallend minder gesteld en blijken de psychiaters
tientallen mensen ervan te ‘verdenken’ dat ze normaal zijn. In werkelijkheid waren er helemaal
geen ‘valse’ patiënten gestuurd… «
Voor velen toont dit experiment uit de jaren zeventig van de vorige eeuw de fundamentele
ondeugdelijkheid van de psychiatrie aan. De criteria van een psychische stoornis blijken aanzienlijk minder objectief dan in de somatische geneeskunde. Psychiaters kunnen zelden aan de
hand van laboratoriumresultaten of hersenbeelden bepalen of iemand een psychische stoornis
heeft. Zij moeten afgaan op wat mensen doen of zeggen en daarbij kunnen zij klaarblijkelijk
gemakkelijk op een dwaalspoor worden gebracht. Wie bovendien eenmaal het etiket ‘psychiatrisch patiënt’ heeft gekregen, komt er niet eenvoudig van af.
Wat stelt de psychiatrie voor als zij zo gemakkelijk te misleiden is en zich bovendien zo
moeilijk laat corrigeren? Heeft een psychiater of psycholoog eigenlijk wel meer mensenkennis
dan iemand die gewoon zijn gezond verstand gebruikt?
1.1
Gek of ziek?
Er zijn altijd mensen geweest die in de ogen van anderen ‘raar’ of ‘gek’ deden. In de middeleeuwen werd opvallende gekte beschouwd als ‘straffe Gods’ of als teken van duivelse ‘bezetenheid’.
Zulke mensen moesten boete doen of eindigden in de gevangenis of op de brandstapel. Met de
1.1 • Gek of ziek?
5
toenemende invloed van de geneeskunde, vooral vanaf de zeventiende eeuw, sprak men van
‘krankzinnigheid’ en ‘geestesziekte’. Voor de storende zieken bestond de behandeling evenwel
hoofdzakelijk uit opsluiting in speciale gestichten of asielen, waar ze vaak in mensonwaardige
omstandigheden leefden. In de negentiende eeuw verwierven de ‘zenuwziekten’ een aparte
plaats in de geneeskunde. Ze werden nu geordend volgens een eigen classificatiesysteem en
grotendeels gelijkgesteld met hersenziekten. De asielen werden geleidelijk omgevormd tot ziekenhuizen, waar de verzorging verbeterde maar de behandeling beperkt bleef.
Vanaf het begin van de vorige eeuw werden – onder invloed van Sigmund Freud en zijn
psychoanalyse – psychische stoornissen in toenemende mate psychologisch verklaard en behandeld. De psychotherapie zou echter vooral van toepassing zijn op de ‘lichtere’ stoornissen,
de zogenoemde neurosen. De ‘zware’ psychiatrische patiënten waren vaak aangewezen op
een levenslang verblijf in de kliniek. De ontdekking van enkele belangrijke medicijnen tegen
depressie, angst en psychose zorgde in de jaren zestig van de vorige eeuw voor een belangrijke omwenteling. Daarop volgde een periode van felle kritiek vanuit de ‘antipsychiatrie’, een
beweging die zich afzette tegen de medische psychiatrie. Niet de mensen waren ziek maar de
samenleving! En psychische stoornissen waren slechts valse etiketten voor mensen die maatschappelijk niet ‘in de pas lopen’. Intussen is de storm al lang geluwd en heeft de psychiatrie zich
tot een veelzijdig vakgebied ontwikkeld.
De drie grote stromingen, die elk apart ooit de geschiedenis van de psychiatrie beheersten,
komen nu als deelterreinen of specialistische visies naast elkaar voor: de biologische, de psychotherapeutische en de sociale richting.
De psychiatrie van vandaag zit niet langer in een instituut opgeborgen. Al blijven er nog
drempels, de deuren en vensters zijn naar buiten opengezet. De televisie laat dit ook overvloedig zien: in allerlei films, documentaires en praatshows lijkt het erop of de psychiatrie overal
aanwezig is. Gisteren een taboe, vandaag een mode, en morgen…
Wanneer kan men gedrag als ‘gestoord’ bestempelen? De omschrijving van psychische
stoornissen hangt nauw samen met de betekenis van de begrippen abnormaliteit en ziekte.
Gezondheid is nog wat anders dan normaliteit. Wie ‘normaal’ is, voldoet aan een bepaalde
norm van een specifieke sociale groep. Het begrip abnormaliteit slaat dan op elke afwijking
ten opzichte van een norm. Het kan daarbij gaan om een statistische norm: als 90 % van de
volwassenen een lengte tussen 1m55 en 1m85 vertoont, dan maak je met 1m50 of 1m95 al een
‘abnormaal’ kleine, respectievelijk grote indruk. De beoordeling of bepaald gedrag ‘normaal’ is,
hangt echter af van uiteenlopende criteria:
5 Kenmerken van de beoordeelde persoon, zoals leeftijd, geslacht, beroep, maatschappelijke
positie en sociale rol. Zo wordt bepaald gedrag bijvoorbeeld normaal gevonden bij een
kind, maar niet bij een volwassene.
5 Tijd en plaats van het gedrag. Wie bijvoorbeeld in een bikini of pyjama op straat loopt,
wordt al snel als ‘gek’ beschouwd, tenzij het carnaval is.
5 Waarden en normen van de heersende cultuur en tijdgeest. Een bekend voorbeeld is de
discussie of homoseksualiteit een afwijking is.
Voor de beoordeling van menselijk gedrag bestaan dus geen vaste en neutrale maatstaven, maar
gebruikt men normen en waarden die sterk cultuur- en tijdgebonden zijn. Hetzelfde geldt voor
het vaststellen van een stoornis. Abnormaal gedrag betekent niet meteen gestoord gedrag. Een
simpel voorbeeld: een superintelligent persoon wordt niet als gestoord gezien, een zwakbegaafde vaak wel. Toch gaat het in beide gevallen om een afwijking ten opzichte van de ‘normale’,
verwachte intelligentie. Hier spelen dus de verwachtingen of eisen van de omgeving een doorslaggevende rol: hoe verdraagzaam is de gemeenschap ten aanzien van individuen die zich niet
1
6
1
Hoofdstuk 1 • Psychiatrie en maatschappij
aan de gangbare sociale normen (kunnen) ‘aanpassen’? Hoe hoger de eisen of hoe lager de tolerantie van de omgeving, hoe minder aanvaardbaar een bepaalde afwijking wordt. Abnormaal
gedrag wordt dan als een stoornis beschouwd als het de betrokken persoon en/of de omgeving
hindert (‘stoort’). Let wel: er staat ‘en/of ’; dit betekent dat anderen bepaald gedrag ‘gestoord’
kunnen vinden zonder dat het betrokken individu dat zelf vindt. In het laatste geval zal het
individu zich meestal moeten aanpassen, omdat anders uitstoting door de gemeenschap volgt.
Kader 1a Politiek misbruik van de psychiatrie
Andere tijden, andere zeden. Dit gezegde geeft aan dat normen en waarden voortdurend
aan verandering onderhevig zijn. Daardoor wijzigen ook de opvattingen over gedragingen
en personen die men als abnormaal beschouwt. Lange tijd behoorde bijvoorbeeld homoseksualiteit tot de psychische aandoeningen.
Het blijkt heel lastig om precies te omschrijven wat abnormaal gedrag is. De grenzen
tussen abnormaal en normaal zijn lang niet altijd helder. Het criterium dat abnormaal gedrag anderen en/of de omgeving duidelijk hindert, lost niet alles op. Wanneer is iemands
gedrag echt hinderlijk? Voor de betrokkene zelf is dat soms al lastig te bepalen, laat staan
voor anderen. Door deze onduidelijkheid bestaat het risico dat iedere vorm van ongewenst,
onconventioneel of excentriek gedrag als hinderlijk en daarmee als abnormaal wordt benoemd. Psychiaters nemen hierbij een sleutelpositie in. Zij zijn het immers die moeten uitmaken of mensen werkelijk aan een psychische aandoening lijden. Gewoonlijk worden zij
daarbij geconfronteerd met een dubbele loyaliteit, namelijk zowel tegenover hun patiënten
als tegenover de instanties waaraan zij verantwoording schuldig zijn.
Wanneer de psychiater ‘in dienst’ van een politieke macht optreedt, kan dit kwalijke
gevolgen hebben. Dat dit niet louter theorie is, maakt de rol van de psychiatrie in de voormalige Sovjet-Unie duidelijk. Onder het communistisch regime werd daar de psychiatrie
misbruikt om afwijkende meningen te onderdrukken. Wie de toenmalige machthebbers al
te kritisch benaderde, liep het gevaar in een psychiatrische kliniek terecht te komen. Mensen die volgens familie, bekenden en collega’s normaal functioneerden, maar een dissidente politieke mening hadden, werden door sommige psychiaters ‘schizofreen’ verklaard. Op
een dergelijke ‘diagnose’ volgde opname in een streng bewaakte psychiatrische kliniek tot
ze hadden geleerd zich te conformeren. Zo bracht de dissidente, voormalige Sovjetgeneraal
Pjotr Grigorenko zes jaar in een dergelijke psychiatrische kliniek oftewel strafkamp door,
omdat hij zou lijden aan een psychische aandoening. Mede vanwege dit soort misbruik
hecht men tegenwoordig grote waarde aan de zelfbeschikking van psychiatrische patiënten en staan velen huiverig tegenover iedere vorm van dwangbehandeling (7 kader 1b).
Abnormaal gedrag is dus niet automatisch een stoornis. En niet elke stoornis heeft betrekking
op een psychische stoornis. Het kan gaan om een zuiver lichamelijke aandoening, bijvoorbeeld
een communicatieprobleem ten gevolge van aangeboren doofheid. Of het betreft een sociaaleconomisch probleem, zoals bij ‘storend’ gedrag van daklozen het geval kan zijn. Om te
spreken van een psychische stoornis is een zienswijze op grond van wetenschappelijke kennis
noodzakelijk. Het gestoorde gedrag moet dan een aantal kenmerken vertonen die 1 ook bij
andere personen als ‘storend’ zijn vastgesteld, en 2 vanwege deze gelijkenis (op grond van een
overeenkomstig patroon) beschreven en geordend kunnen worden binnen het begrippenkader
van de psychiatrie. Volgens deze laatste voorwaarde kan de conclusie ‘psychische stoornis’ niet
door één beoordelaar met zijn of haar persoonlijke normenstelsel worden getrokken. Andere
deskundigen moeten tot dezelfde conclusie kunnen komen. Dit noemt men het criterium van
1.2 • Wetenschap en praktijk
7
‘wetenschappelijke consensus’. Indien het gaat om een nieuwe, dat wil zeggen nog onbekende
of onbeschreven stoornis, moet de vaststelling ook door collega-deskundigen mogelijk zijn (dit
is het principe van repliceerbaarheid). Op grond van deze principes moet de psychiatrie, als
elke andere wetenschap, een gemeenschappelijke taal ontwerpen waarmee psychische stoornissen beschreven en geordend kunnen worden. Hoewel de psychiatrie niet kan ontsnappen
aan de invloed van sociale normen, is een kritische, wetenschappelijke werkwijze noodzakelijk
om misbruik te voorkomen. Deze noodzakelijke wetenschappelijke onderbouwing wordt in
7 par. 1.2 beschreven.
In dit boek wordt niet gesproken over psychische ziekten. In strikt medische zin verwijst de
term ziekte namelijk naar een lichamelijke afwijking, aandoening of stoornis met een specifieke
oorzaak, een duidelijk beloop en, zo mogelijk, een aangepaste therapie. Uitgaande van deze
definitie kan men in de psychiatrie nauwelijks van ziekten spreken, met uitzondering van een
beperkte groep stoornissen waarvan een organische oorzaak bekend is (psychische stoornissen
door misbruik van drugs en alcohol of op grond van hersenaandoeningen; deze worden behandeld in 7 H. 18 en 19). Wel streeft de biologische psychiatrie ernaar de organische bepaaldheid
van psychische stoornissen te achterhalen.
Naast de typisch medische opvatting kan men aan het begrip ziekte een psychologische
en sociologische inhoud geven. In het eerste geval gaat het om de beleving van ziek-zijn: de
subjectieve ervaring van onwel zijn, lijden of beperking in het lichamelijk, psychisch en/of
sociaal functioneren. Vanuit meer sociologisch standpunt benadrukt men de rol van ziek-zijn:
enerzijds de behoefte aan erkenning als zieke of patiënt (het aannemen van een maatschappelijk bepaalde en erkende patiëntrol) en anderzijds de verwachting te zoeken naar genezing
door raadpleging van een deskundige (de rol van hulpvrager). In deze zin – psychisch en
sociologisch – kunnen we dus wel spreken van de psychiatrische patiënt (het Latijnse ‘patiens’
betekent geduldig verdragend, lijdend). In dit boek verkiezen we deze benaming boven de
term cliënt (het Latijnse ‘cliens’ betekent beschermeling of horige), die vaak in de ambulante
gezondheidszorg wordt gebruikt.
1.2
Wetenschap en praktijk
De term psychopathologie is moeilijk af te bakenen van het begrip psychiatrie. In de Engelstalige literatuur wordt de eerste term veelal gebruikt als verzamelbegrip voor het geheel van psychische stoornissen. In haar zuiverste betekenis is psychopathologie de wetenschap of studie
van het geestelijk of psychisch lijden. In deze zin gaat het dus om een vorm van wetenschap.
Het betreft de wetenschappelijke kennis (geput uit ervaring en onderzoek) die ten grondslag
ligt aan de kunde van de psychiatrische praktijk. Dit boek combineert de twee begrippen en
beschouwt de psychiatrie als een toegepaste wetenschap.
In de deskundige omgang met een psychiatrische patiënt speelt zowel algemene kennis als
persoonlijk aanvoelen een rol. Natuurlijk is de depressieve patiënt méér dan zijn of haar depressie, maar kennis van deze depressieve-stemmingsstoornis is noodzakelijk voor een deskundige
begeleiding. Wetenschappelijke kennis kan slechts betrekking hebben op een deelaspect van de
persoon. Door dit deelaspect (bijvoorbeeld depressie) bij verschillende individuen te ordenen,
ontleden en vergelijken, kunnen we depressieve mensen beter begrijpen en behandelen. Toch
is voor dit laatste nog een andere bron van kennis bij de hulpverlener nodig: het ‘persoonlijke
kennen’ door aanvoelen of inlevend begrijpen van de patiënt. Dit is onvermijdelijk subjectief en
individualiserend: gericht op het unieke van elke persoon, die alleen vanuit zijn of haar eigen
leefsituatie te kennen is. Het wetenschappelijke kennen gaat daarentegen uit van een objective-
1
8
1
Hoofdstuk 1 • Psychiatrie en maatschappij
rende en generaliserende benadering: individuen worden vergeleken op een deelaspect, met de
bedoeling tot meer algemene uitspraken te komen (bijvoorbeeld: dit type depressie wordt bij
voorkeur op deze manier behandeld). In de praktijk van de psychiatrie als toegepaste wetenschap moeten beide benaderingen gecombineerd worden, omdat ze elkaar aanvullen. Immers,
in de omgang van een deskundige hulpverlener met elke nieuwe patiënt speelt algemene voorkennis – op grond van eerdere ervaringen met andere patiënten – steeds een oriënterende rol.
Dit boek wil de algemene kennis samenvatten als antwoord op de vraag: wat weten we van
deze problematiek volgens de stand van het huidige wetenschappelijk onderzoek? Omdat ze
zich als specialisme binnen de geneeskunde heeft ontwikkeld, is de werkwijze van de hedendaagse psychiatrie geïnspireerd door het medische model. Daarmee wordt niet bedoeld dat
psychische stoornissen op louter lichamelijke gronden zijn te verklaren en behandelen. Het
medische model houdt hier een systematische werkwijze in om pathologische verschijnselen
te bestuderen en, zo mogelijk, te wijzigen. Hierin zijn de volgende stappen te onderscheiden:
a. Diagnose: beschrijving van karakteristieke eigenschappen, ongeacht de mogelijke verklaringen van de stoornis.
b. Verklaring: verkenning van factoren die de stoornis hebben veroorzaakt, uitgelokt, bevorderd of in stand gehouden.
c. Prognose: een op onderzoek gebaseerde voorspelling van het mogelijke beloop van de
stoornis, enerzijds zonder therapeutisch ingrijpen (natuurlijk beloop) en anderzijds onder
invloed van een behandeling.
d. Therapie: ontwerp en uitvoering van een interventie op grond van a, b en c, met het doel
de stoornis te doen verdwijnen of minstens te verbeteren.
e. Preventie: ontwerp en uitvoering van een actieplan op grond van a, b, c en d, om stoornissen te voorkómen (primaire preventie), zo snel en effectief mogelijk te behandelen ter
voorkoming van resttoestanden (secundaire preventie), of om nadelige gevolgen te beperken (tertiaire preventie of revalidatie).
Bij de bespreking van de verschillende psychische stoornissen (in 7 H. 6 tot en met 7 H. 20)
wordt uitgegaan van dit medische model. Verder komen deze stappen nog uitgebreid aan bod
in 7 H. 2 (diagnose), 7 H. 3 (verklaring), 7 H. 4 (therapie) en 7 H. 5 (prognose en preventie).
De psychiatrie is geen scherp afgebakend terrein, omdat de veelzijdigheid van het onderwerp dwingt tot een veelzijdigheid van zienswijzen. Zoals uit de geschiedenis van de afgelopen
eeuw blijkt, kan men psychische stoornissen vanuit zeer uiteenlopende invalshoeken benaderen (o.a. biologisch, sociologisch, psychodynamisch, leertheoretisch). Nadeel hiervan is de
ontwikkeling van elkaar beconcurrerende stromingen of ‘scholen’ in de psychiatrie. Anderzijds
kan men deze veelkleurigheid van de psychiatrie ook zien als een boeiende uitdaging, even
afwisselend als het psychische leven zelf.
1.3
Werkterreinen
Naast de huisarts als spil in de gezondheidszorg, kunnen mensen met psychische of psychosociale problemen terecht bij een brede waaier van hulpverleners en instellingen. Het geheel van
deze hulpverlening wordt geestelijke gezondheidszorg (GGZ) genoemd. Naar schatting heeft
zo’n 45 % van de Nederlandse bevolking ooit in zijn leven een psychische aandoening gehad,
maar slechts een deel van hen komt in de GGZ terecht (. fig. 1.1). Door talrijke tussenstappen
vindt selectie plaats: van aanmelding bij de huisarts tot verwijzing naar specialistische hulpverlening. De GGZ-voorzieningen kunnen in de volgende drie groepen worden onderscheiden:
9
1.3 • Werkterreinen
1.000.000
900.000
800.000
700.000
kinderen en jeugd
600.000
volwassenen
500.000
ouderen
400.000
verslavingszorg
forensische zorg
300.000
totaal
200.000
100.000
0
2009
. Figuur 1.1
2010
2011
2012
Aantal patiënten in de GGZ in Nederland (bron: Sectorrapport GGZ 2012).
k Intramurale of klinische zorg:
opname (dag en nacht; intramuraal = ‘binnen de muren’) voor behandeling of verpleging op
een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ), een algemeen psychiatrisch
ziekenhuis (APZ), een GGZ-instelling of (privé)kliniek voor klinische behandeling. Deze voorzieningen kunnen openstaan voor een grote verscheidenheid aan psychische problematiek en
beschikken over tal van behandelmogelijkheden. Vaak zijn er ook voorzieningen op het gebied
van dagbesteding en arbeidsrehabilitatie. Bij deze laatste vorm worden patiënten ondersteund
bij het verkrijgen of behouden van werk. Daarnaast zijn er categorale centra, die uitsluitend
toegankelijk zijn voor een specifieke doelgroep of ‘categorie’ van patiënten (bijvoorbeeld kinderen of verslaafden; zie verderop). Het overheidsbeleid is gericht op vermindering van de
intramurale zorg ten gunste van de ambulante zorg.
k Ambulante of extramurale zorg:
voor cliënten of patiënten die in hun eigen woonomgeving blijven (ambulant = ‘wandelend’;
extramuraal = ‘buiten de muren’ van de kliniek). Gemeten aan het aantal patiënten is dit veruit
de belangrijkste vorm van zorg. Ambulante zorg wordt verleend door vrijgevestigde hulpverleners (psychiaters, psychologen en psychotherapeuten) die een praktijk aan huis voeren,
maar een groter aantal patiënten komt terecht in een voorziening voor ambulante zorg (dus
zónder dat men daar is opgenomen). De meesten melden zich bij een ambulante afdeling van
een GGZ-instelling (in België bij een Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg of CGG).
Multidisciplinaire teams zorgen er voor preventie, begeleiding, behandeling, crisisdiensten en
crisisopvang. Een vergelijkbare functie vervullen instellingen voor verslavingszorg voor mensen met alcohol- en drugsproblemen. Mede door het overheidsbeleid groeit de ambulante zorg.
Deze ‘ambulantisering’ wordt dan gekoppeld aan herstelgerichte zorg, waar wordt gewerkt aan
zelfredzaamheid, eigen verantwoordelijkheid en maatschappelijke participatie van de patiënt.
k Tussenvoorzieningen of vormen van semimurale zorg:
voor mensen voor wie ambulante zorg onvoldoende is en voor wie een volledige opname in een
instelling niet noodzakelijk is. Als alternatief voor een langdurig verblijf in een instelling zijn
er beschermende woonvormen. Deze zijn gebundeld in regionale instellingen voor beschermd
1
10
1
Hoofdstuk 1 • Psychiatrie en maatschappij
wonen (RIBW). Kleine groepjes (ex-)patiënten wonen er samen en krijgen ondersteuning
en begeleiding. Voor steeds meer bewoners is dit een tussenstap naar (begeleid) zelfstandig
wonen. Een andere vorm van semimurale zorg wordt geboden door de psychiatrische deeltijdbehandeling. Patiënten overnachten dan niet in de betreffende voorziening, die meestal
onderdeel is van een GGZ-instelling of PAAZ. De behandeling varieert er van één dagdeel
tot vijf dagen per week (‘dagbehandeling’). Verschillende voorzieningen bieden in dagopvang
structuur, activiteiten en sociale contacten voor mensen met psychische problemen of een
verstandelijke beperking.
Deze verschillende vormen van zorg worden steeds vaker ondergebracht in een beperkt
aantal ‘geïntegreerde’ GGZ-instellingen. Deze instellingen zijn vooral ontstaan uit fusies tussen regionale instellingen voor ambulante GGZ (RIAGG’s), psychiatrisch ziekenhuizen en beschermende woonvormen. Inmiddels gaan ook deze brede GGZ-instellingen weer fusies aan,
zodat er een afnemend aantal steeds grotere organisaties ontstaat voor steeds grotere gebieden.
Daarbij zijn voorzieningen vaak georganiseerd met het oog op hulpverlening voor een specifieke problematiek of doelgroep. De GGZ kent namelijk een sterke specialisering. Zo beschikken veel GGZ-instellingen en soms algemene ziekenhuizen over gespecialiseerde afdelingen
voor bepaalde problematiek, zoals een kliniek voor eetstoornissen, een centrum persoonlijkheidsstoornissen, een slaap-waakcentrum of een geheugenpoli. Verder kan de leeftijd van de
betrokken patiënten de basis vormen voor specialisatie: centra voor kinder- en jeugdpsychiatrie of ouderenpsychiatrie (ook psychogeriatrie genoemd). De tak van de psychiatrie die het
grensgebied tussen psychiatrie en recht bestrijkt, heet forensische of gerechtelijke psychiatrie.
In forensisch-psychiatrische centra (waaronder TBS-klinieken), klinieken of afdelingen worden personen die verdacht worden van een misdrijf of ervoor veroordeeld zijn, psychiatrisch
onderzocht en behandeld (7 kader 1b).
Kader 1b Onvrijwillige opname
Verreweg de meeste patiënten worden vrijwillig opgenomen in een instelling. Zij kunnen
deze instelling op ieder moment weer verlaten. Dat laatste geldt niet voor de ongeveer 15 %
patiënten die daar tegen hun wil zijn opgenomen. Sinds 1994 regelt de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) de procedures voor onvrijwillige opname en de
rechtspositie van deze psychiatrische patiënten in Nederland. In het verleden kwamen ook
mensen die men tegen zichzelf wilde beschermen voor gedwongen opname in aanmerking.
In de wetgeving ontbreekt dit zogeheten ‘bestwil-criterium’ en geldt uitsluitend het gevaarcriterium: onvrijwillige opname is alleen mogelijk als er sprake is of kan zijn van gevaar voor
de patiënt zelf of zijn/haar omgeving. Hoewel lang niet altijd duidelijk is wat dat gevaar nu
precies inhoudt, wordt de beoordeling ervan aan de psychiater overgelaten. Vooral op basis
van deze beoordeling neemt de rechter uiteindelijk de definitieve beslissing over opname.
Een dergelijke opname kan plaatsvinden via een rechterlijke machtiging (RM) of een
inbewaringstelling (IBS) door de burgemeester. Zowel bij IBS als bij de RM krijgt de patiënt
een advocaat toegevoegd. In het eerste geval moet de officier van justitie de machtiging
aanvragen bij de arrondissementsrechtbank. Daarvoor moet een arts of psychiater die
de patiënt niet behandelt, in een verklaring aangeven of de patiënt een gevaar oplevert
vanwege een psychische stoornis. De rechter kan vervolgens een machtiging afgeven variërend van een half jaar tot maximaal twee jaar. Bij spoedeisende gevallen wordt een inbewaringstelling gevraagd. Ook hiervoor is een verklaring nodig van een arts of psychiater die de
patiënt niet onder behandeling heeft. De burgemeester schrijft vervolgens een maatregel
van inbewaringstelling uit. Daarna stelt hij de officier van justitie en de inspecteur van de
gezondheidszorg op de hoogte. Korte tijd daarna zoekt de rechter de patiënt op en beslist
1.3 • Werkterreinen
11
of de IBS wordt bekrachtigd. De IBS kan met drie weken worden verlengd. Als psychiaters
menen dat er van de patiënt geen gevaar meer te duchten is, kan de RM of IBS op ieder
moment worden opgeheven.
De Nederlandse Wet BOPZ is regelmatig onderwerp van heftige discussies geweest
en wordt daarom vervangen door de Wet verplichte ggz (Wvggz). Deze wet gaat uit van
(ambulant) behandelen en stelt niet langer meer de gedwongen opname centraal. Dwang
moet juist zoveel mogelijk worden voorkomen en wordt alleen toegepast wanneer de psychische stoornis kan leiden tot ernstige schade voor de patiënt zelf of voor een ander. Dan
moeten wel eerst de mogelijkheden voor vrijwillige zorg volledig zijn benut. Verder moet
verplichte zorg op maat worden gegeven en kan deze nu ook bij de patiënt thuis worden
verleend. Bij de burgemeester kan anders dan voorheen een – zo mogelijk schriftelijk –
verzoek worden gedaan tot een crisismaatregel – de vroegere IBS – met een duur van drie
dagen. Bij minder acute crisissituaties kunnen nu ook mensen uit de directe omgeving van
de patiënt een verzoek tot verplichte zorg (waaronder ambulante begeleiding) doen bij de
geneesheer-directeur. Op verzoek van deze geneesheer-directeur – en niet meer de officier
van justitie – geeft de rechter dan een zogeheten zorgmachtiging.
In België is sinds 1990 in een regeling voor gedwongen opname (ook bekend als ‘collocatie’) voorzien door de wet die de persoon van de geesteszieke beschermt. Een verzoek
tot gedwongen opname, gemotiveerd door een geneeskundig verslag, kan door iedere
belanghebbende worden ingediend bij de vrederechter. Deze laatste moet hierover binnen tien dagen een vonnis uitspreken, na eerst een zitting te hebben gehouden waarin de
patiënt wordt bijgestaan door een vrij gekozen of ambtshalve toegevoegde advocaat (de
patiënt mag ook een psychiater en een vertrouwenspersoon kiezen). De vrederechter kan
dan besluiten tot een ‘gedwongen inobservatiestelling’ van maximaal veertig dagen. Uiterlijk vijftien dagen voor het verstrijken van deze termijn kan een verlenging van verblijf (tot
maximaal twee jaar) worden aangevraagd door de directeur van de betreffende psychiatrische kliniek. Opnieuw beslist de vrederechter hierover na een soortgelijke procedure als de
eerste keer. Volgens dezelfde procedure kan een herziening van de beslissing worden gevraagd en tegen elk vonnis kan hoger beroep worden aangetekend. De Belgische wet voorziet ook in een spoedprocedure, waarbij de Procureur des Konings tot directe opname kan
beslissen, maar binnen 24 uur moet dan de gewone procedure via de vrederechter volgen.
Volgens de wet is het ook mogelijk dat de betrokken patiënt – onder bepaalde voorwaarden – de instelling verlaat en zelfs ambulant wordt behandeld.
Een andere groep die onder dwang wordt opgenomen zijn degenen die een delict hebben begaan, maar daarvoor vanwege een psychische stoornis niet (volledig) verantwoordelijk worden gesteld. Deze mensen zijn volgens de wet ontoerekeningsvatbaar of – wat
vaker voorkomt – verminderd toerekeningsvatbaar. Om dit te bepalen geeft de rechtbank
opdracht tot een psychiatrisch onderzoek. Steeds vaker weigeren verdachten hieraan mee
te werken. Op basis van zo’n onderzoek kan de rechter namelijk terbeschikkingstelling (TBS)
met dwangverpleging opleggen. Dat betekent doorgaans gedwongen opname en psychiatrische behandeling in een forensisch-psychiatrisch centrum (TBS-kliniek). Het afnemend
aantal van zo’n 2000 TBS’ers bestaat vooral uit mannen met een persoonlijkheidsstoornis
(7 kader 20b). Doelstelling van de behandeling is terugkeer naar de maatschappij. Proefverlof
moet TBS’ers hierop voorbereiden, maar dit verlof wordt alleen verstrekt wanneer de instelling op basis van een risicotaxatie de kans op een nieuw delict aanvaardbaar klein acht. De
verlofaanvraag wordt bovendien getoetst door het Ministerie van Veiligheid en Justitie.
Iemand die niet veilig kan terugkeren naar de maatschappij komt uiteindelijk terecht op
een longstay-afdeling van een TBS-kliniek.
1
12
1
Hoofdstuk 1 • Psychiatrie en maatschappij
. Tabel 1.1
Belangrijke GGZ-voorzieningen in Nederland.
extramuraal
semimuraal
intramuraal
psychiatrische deeltijdbehandeling, woon- en
dagvoorzieningen
crisisdienst en crisisopvang, GGZ-instellingen, PAAZ, APZ, klinieken voor
klinische behandeling, woon- en
leefgemeenschappen voor mensen
met een verstandelijke beperking
medisch kinderdagverblijf,
psychiatrische deeltijdbehandeling, begeleid
kamerwonen
GGZ-instellingen, PAAZ, APZ, centra
voor kinder- en jeugdpsychiatrie
psychogeriatrische en
psychiatrische deeltijdbehandeling, woon- en
dagvoorzieningen
GGZ-instellingen, APZ, PAAZ, psychogeriatrische centra of verpleeghuizen
psychiatrische deeltijdbehandeling
crisisdienst en crisisopvang, GGZinstellingen, APZ, PAAZ, instellingen
voor verslavingszorg, therapeutische
gemeenschappen
volwassenen
GGZ-instellingen, klinieken voor
ambulante behandeling, vrijgevestigde hulpverleners
kinderen en jeugdigen
vertrouwensarts, GGZ-instellingen, centra voor kinder- en
jeugdpsychiatrie, therapeutische
pleegzorg, vrijgevestigde hulpverleners
ouderen
GGZ-instellingen, psychogeriatrische thuiszorg
verslaafden
GGZ-instellingen, instellingen
voor verslavingszorg, zelfhulpgroepen
Zo’n uitgebreid netwerk van GGZ-voorzieningen (. tab. 1.1) met een grote verscheidenheid
aan beroepsgroepen (. tab. 1.2) dreigt al snel onoverzichtelijk te worden. Daarom volgde in
2014 een ingrijpende stelselwijziging volgens het principe van ‘stepped care’: eerst moet de
lichtste vorm van behandeling worden toegepast en als dat onvoldoende helpt een zwaardere
behandeling enzovoort.
Bij deze ingreep in het stelsel heeft vooral de huisarts een centrale rol gekregen. Met extra
geld kan hij mensen met lichte psychische problemen (‘klachten’) zo nodig samen met andere
hulpverleners begeleiden. In deze basis-GGZ werkt hij bijvoorbeeld samen met een gespecialiseerde praktijkondersteuner huisarts (POH-GGZ), een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige
of een psychotherapeut. De huisarts blijft wel inhoudelijk verantwoordelijk voor de behandeling. Bij ernstiger problematiek of een stoornis volgens de DSM-5 kan de huisarts de patiënt
direct verwijzen naar de generalistische basis-GGZ. De huisarts kan ook verwijzen naar de
gespecialiseerde GGZ, die is bedoeld voor cliënten met nog zwaardere, complexe of acute psychische stoornissen (. fig. 1.2). In deze beide sectoren zijn de behandelaars klinisch of GZpsychologen, psychotherapeuten of psychiaters, die zowel vrijgevestigd als in een instelling
kunnen werken. Een bijkomend doel van deze stelselwijziging is dat de groei van de GGZ wordt
afgeremd en minder cliënten terechtkomen in de (duurdere) gespecialiseerde GGZ.
13
1.3 • Werkterreinen
. Tabel 1.2
De belangrijkste beroepsgroepen in de Nederlandse GGZ.
beroepsgroep
opleiding
werkterrein
kerntaak
psychiater
universiteit
extra-, semi- en
intramuraal
behandeling met medicatie en psychotherapie
psycholoog (GZ- en
klinisch psycholoog)
universiteit of HBO
extra-, semi- en
intramuraal
diagnostiek, psychotherapie
pedagoog
universiteit
extra-, semi- en
intramuraal
diagnostiek en therapie
bij kinderen/jongeren
psychotherapeuta
universiteit of HBO
extra-, semi- en
intramuraal
psychotherapie
maatschappelijk werker
HBO
extra-, semi- en
intramuraal
psychosociale hulpverlening
praktijkondersteuner huisarts GGZ (POH-GGZ)
HBO
huisartsenpraktijk
begeleiding en behandeling lichte psychische
problematiek
activiteitenbegeleider,
arbeidstherapeut
MBO of HBO
meestal intramuraal
begeleiding bij zinvolle
dagbesteding, werktraining
creatief therapeut
HBO
meestal intramuraal
behandeling en begeleiding met behulp van
creatieve activiteiten
bewegings- of psychomotorisch therapeut
HBO
meestal intramuraal
behandeling en begeleiding met behulp van
beweging en lichaamsexpressie
psychiatrisch verpleegkundige, inrichtingswerker, sociaal-pedagogisch
hulpverlener
opleiding als Bverpleegkundige,
HBO
meestal intramuraal
dagelijkse zorg en begeleiding
sociotherapeut, groepsleider
opleiding als Bverpleegkundige,
HBO
meestal intramuraal
dagelijkse begeleiding
met aandacht voor leefklimaat en groepsprocessen
sociaal-psychiatrisch
verpleegkundige
opleiding als Bverpleegkundige,
HBO
vooral extramuraal
(instelling voor
verslavingszorg,
GGZ-instelling)
crisisinterventie en begeleiding in concrete sociale
context
verpleegkundig specialist
GGZ
HBO
extra-, semi- en
intramuraal
diagnostiek en behandeling, wetenschappelijk
onderzoek
aIn Nederland zijn psychiaters automatisch erkend als psychotherapeut. De meeste psychotherapeuten
(niet-psychiaters) zijn psychologen die daartoe een bijzondere opleiding hebben gevolgd. Met de Wet
op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is sinds 1997 onder andere de registratie, titelbescherming van de arts-psychiater, verpleegkundige, verpleegkundig specialist, klinisch psycholoog,
GZ-psycholoog en psychotherapeut geregeld. Ook moet men aan bepaalde opleidingseisen voldoen en
geregistreerd zijn om zich psychotherapeut te mogen noemen (7 kader 4e)
1
14
1
Hoofdstuk 1 • Psychiatrie en maatschappij
is de patiënt een gevaar voor zichzelf
of voor anderen?
ja
nee
gespecialiseerde GGZ
is er sprake van complexe,
problematiek en/of zijn er meer
psychische stoornissen?
ja
nee
is er sprake van een stoornis volgens de
DSM?
generalistische
basis-GGZ
ja
nee
basis-GGZ
(huisarts en vaak
POH-GGZ)
. Figuur 1.2 Verwijzing van mensen met psychische problematiek binnen de huidige GGZ-zorgstructuur.
Kader 1c Organisaties voor patiënten
In de Nederlandse GGZ zijn allerlei patiëntenorganisaties actief. Deze zijn regionaal gebundeld in platforms. Er zijn verschillende algemene patiëntenverenigingen:
5 LOC Zeggenschap in zorg: een landelijke cliëntenorganisatie in zorg en welzijn, waaronder de GGZ. De organisatie wil bijdragen aan de kwaliteit van leven van hen die afhankelijk zijn van zorg en welzijn, door hun zeggenschap te optimaliseren en de kwaliteit
van de sectoren zorg en welzijn op een hoger plan te brengen.
5 Landelijk Platform GGZ: koepel van, voor en door twintig cliënten- en familieorganisaties in de GGZ. Het platform streeft ernaar de positie van deze kwetsbare mensen structureel te verbeteren en is gesprekspartner van politici, beleidsmakers, zorgverzekeraars
en brancheorganisaties.
5 Labyrint-In Perspectief: vereniging die ondersteuning biedt aan familieleden van en andere directbetrokkenen bij psychiatrische patiënten. Op verschillende manieren worden
lotgenotencontacten gerealiseerd.
Naast deze algemene organisaties zijn er nog tal van verenigingen voor patiënten (en directbetrokkenen) met een bepaalde psychische stoornis. Deze richten zich voornamelijk op
belangenbehartiging, voorlichting en het organiseren van onderlinge steun. Voorbeelden
zijn: Alzheimer Nederland voor patiënten met dementie (door de ziekte van Alzheimer) en
hun directe omgeving, Ypsilon voor familieleden en naasten van mensen met een verhoogde kwetsbaarheid voor psychose, en de Nederlandse Vereniging voor Autisme voor patiënten met autisme en hun naasten. Dit soort verenigingen beschikt vaak over informatieve
websites en is op internet gemakkelijk te vinden.