intake zwangerfit - Fysiotherapie Rietveld

ZWANGERFIT
Intake datum:
Naam:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Telefoonnr:
Mobiel:
E-mailadres:
Plaats:
Gehuwd/Samenwonend/Alleenstaand/Thuiswonend
Beroep:
Sport:
Hoeveel uur per week:
Tijdens zwangerschap niet meer/ al lang niet meer: onderstreep
Huisarts:
Verloskundige:
Gynaecoloog:
Telnr in geval van nood:
Hoeveel weken bent u zwanger?
Uitgerekende datum:
Is dit uw eerste zwangerschap? Ja/ nee, namelijk
Aantal zwangerschappen:
Aantal kinderen:
Hoe verliepen(en) de vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en)?
1 thuisbevalling/ziekenhuis : poliklinisch of medische indicatie
2 thuisbevalling/ziekenhuis : poliklinisch of medische indicatie
3 thuisbevalling/ziekenhuis : poliklinisch of medische indicatie
Reden(en) van medische indicatie:
Ingrepen
1 ingeleid/knip/ingescheurd : beetje/ ver/ totaalruptuur
2 ingeleid/knip/ingescheurd : beetje/ ver/ totaalruptuur
3 ingeleid/knip/ingescheurd : beetje/ ver/ totaalruptuur
Vacuümpomp bij 1/2/3
Tangverlossing bij 1/2/3
Keizersnede : spoed of gepland 1/2/3
Na de bevalling(en) last gehouden van:
Hoe verloopt de huidige zwangerschap tot nu toe?
Heeft u klachten tijdens de zwangerschap en/of zijn er bijzonderheden bij de
zwangerschaps controles?
Zo ja, zijn onderstaande bijzonderheden bij u van toepassing? Onderstreep
Hartafwijking
suiker
hoge bloeddruk
Rug of bekkenpijn
bloedarmoede
bloeding(en)
schildklierafwijking
meerlingen zwangerschap weinig actief kunnen bewegen
extreme gewichtstoename extreem ondergewicht
voorliggende placenta
gebroken vliezen
groeiachterstand baby
veelvuldige harde buik
vroegtijdige weeën
probleem baarmoedermond
Heeft u wel eens last (gehad) van ongewild urineverlies?
Zo ja, wanneer
Al voor de 1e zwangerschap
Tijdens de 1e / 2e / 3e zwangerschap
Na de 1e/ 2e/ 3e bevalling
Deze klachten zijn in de loop van de tijd: geheel verdwenen
wel verminderd
onveranderd
verergerd
Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, waarvoor
Heeft u wel eens operaties ondergaan?
In buik/ bekken/ lage rug/ bekkenbodem/ anders nl
Waarom heeft u gekozen voor zwangerfit en wat verwacht u ervan? onderstreep
Verbeteren uithoudingsvermogen
Trainen onder fysiotherapeutische begeleiding
Klachtenvermindering
Meer bewegen
Anders,nl
Heeft u overleg gehad met uw begeleidend verloskundige/ arts over deelname?