7verplegen van KinDeren en aDOleScenTen meT aFwijKenD geDrag

7
Verplegen van kinderen en
adolescenten met Afwijkend
gedrag
HOOFDSTUKoverzicht
7.1
Normaal en abnormaal gedrag tijdens de jeugd en
de adolescentie 4
7.1.1Prevalentie van geestelijke gezondheidsproblemen bij
kinderen en adolescenten 5
7.1.2Risicofactoren voor jeugdstoornissen 5
7.2
Pervasieve ontwikkelingsstoornissen 7
7.2.1Autisme 7
7.2.2Zwakzinnigheid 12
7.2.3 Downsyndroom en andere chromosomale
afwijkingen 13
7.2.4 Fragiele-X-syndroom en andere genetische afwijkingen 14
7.3 Leerstoornissen 17
7.3.1 Typen leerstoornissen 18
7.3.2Leerstoornissen begrijpen en behandelen 19
7.4 Communicatiestoornissen 20
7.5 Gedragsstoornissen 22
7.5.1Aandachtstekortstoornis met (ADHD) en zonder
hyperactiviteit(ADD) 22
7.5.2 Behandeling van ADHD 24
7.5.3Gedragsstoornis 26
7.5.4 Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis 27
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 2
7.5.5 Theoretische perspectieven op gedragstoornissen 27
7.5.6 Behandeling 28
7.6
Angst en depressie bij kinderen 29
7.6.1 Separatieangststoornis 29
7.6.2Angststoornissen bij kinderen begrijpen en
behandelen 30
7.6.3Jeugddepressie 31
7.6.4Zelfmoord bij kinderen en adolescenten 34
7.7 Eliminatiestoornissen 36
7.7.1Enuresis 36
7.7.2Encopresis 38
7.8
Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en
interventies 38
7.8.1Veelvoorkomende verpleegkundige interventies bij kinderen
met een mentale retardatie 39
7.8.2Verpleegkundige interventies bij kinderen met een
autistische stoornis 40
7.8.3Verpleegkundige interventies bij kinderen met
aandachtstekort- en gedragsstoornissen 41
7.8.4Verpleegkundige interventies bij kinderen met
separatieangst 45
5/31/12 2:10 PM
‘Een wereld die ik zelf had gecreëerd’
Mijn ouders dachten dat ik leukemie had en namen me mee
voor een bloedonderzoek. De dokter nam wat bloed af uit
mijn oorlelletje. Ik werkte mee. Ik was geïntrigeerd door een
veelkleurig kartonnen wiel dat de dokter me had gegeven. Ik
kreeg ook een gehoortest, omdat het leek alsof ik doof was,
hoewel ik deed alsof ik niets hoorde. Mijn ouders stonden
dan achter me en maakten plotseling een hard geluid, zonder
dat ik ook maar enigszins reageerde of zelfs maar met mijn
ogen knipperde. ‘De wereld’ kwam gewoon niet binnen…
Hoe meer ik me bewust werd van de wereld om me heen,
hoe banger ik werd. Andere mensen waren mijn vijanden en
als mensen hun armen naar me uitstaken, waren dat hun wapens, met slechts enkele uitzonderingen: mijn grootouders,
mijn vader en mijn tante Linda …
Ik verzamelde stukjes gekleurde wol waar ik stukjes van
haakte. Ik stak mijn vingers door de gaatjes, zodat ik veilig in
slaap kon vallen. Voor mij waren de mensen van wie ik hield
voorwerpen, en die voorwerpen (of dingen zoals zij) vormden
mijn bescherming tegen de dingen die ik niet prettig vond:
andere mensen.
Ik had het als gewoonte aangenomen deze symbolen te behouden en aan te raken, dit was mijn magische bescherming
tegen de ellendelingen die mij konden binnendringen als ik
mijn gekoesterde objecten verloor of als die me werden afgenomen. Mijn strategieën waren niet het resultaat van krankzinnigheid of van hallucinaties, maar van een onschuldige
fantasie die door mijn overweldigende angst voor kwetsbaarheid werd versterkt …
Mensen zeiden altijd dat ik geen vrienden had. In feite was
mijn wereld vol vrienden. Ze waren veel magischer, betrouwbaarder, voorspelbaarder en werkelijker dan andere kinderen
en ze gaven me een bepaalde zekerheid. Het was een wereld
die ik zelf had geschapen, waarin ik geen controle hoefde uit
te oefenen over mezelf of de voorwerpen, dieren en de natuur, ze waren gewoon altijd bij me.
Bron: Williams, 1992, p. 5, 6 en 9
Inleiding
Kinder- en jeugdpsychiatrie richt zich op het behandelen en verplegen van
kinderen met psychiatrische ziekten. In 1997 ondervonden in Nederland ruim
200.000 kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar psychische problemen waardoor
zij niet meer in staat waren normaal te functioneren in de maatschappij. Bijna
één op de zes scholieren heeft dusdanig veel problemen waardoor ondersteuning
of zelfs professionele hulp gewenst is.Vanaf 1997 is het aantal kinderen met psychiatrische problemen toegenomen.
In dit hoofdstuk gaan we in op de kinder- en jeugdpsychiatrie. Een aantal stoornissen worden beschreven, zoals vermeld in de DSM-IV. De stoornissen zijn als
volgt gegroepeerd: zwakzinnigheid, leerstoornissen, stoornissen in de motorische
vaardigheden, communicatiestoornissen, pervasieve ontwikkelingsstoornissen,
aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen, voedings- en eetstoornissen,
ticstoornissen, stoornissen in de zindelijkheid en overige stoornissen.
We beschrijven vanuit verschillende perspectieven en behandelmogelijkheden.
Kinderen met psychiatrische ziekten worden veelal extramuraal of in speciale
klinieken behandeld en het verplegen van deze kinderen vereist specifieke deskundigheid.Verder besteden we aandacht aan verpleegkundige diagnoses bij kinderen met psychiatrische ziekten in het algemeen en bij kinderen met ADHD of
een pervasieve ontwikkelingsstoornis in het bijzonder.
Leerdoelen
Na bestudering van dit hoofdstuk kun je:
1 de zorgvragers in de kinder- en jeugdpsychiatrie karakteriseren;
2 beschrijven hoe de psychiatrische zorgverlening voor kinderen en jeugdigen is georganiseerd;
3 veelvoorkomende psychiatrische ziekten bij kinderen en jeugdigen benoemen;
Waar of onwaar?
Als de moeder tijdens de zwangerschap rookt, vormt dat een
risicofactor voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit bij
kinderen. (p. XXX)
Waar
Onwaar
Jongens lopen een groter risico
om angst- en stemmingsstoornissen te ontwikkelen dan meisjes.
(p. XXX)
Waar
Onwaar
Kinderen die hyperactief zijn, krijgen vaak bewustzijnsverlagende
middelen om te kalmeren. (p.
XXX)
Waar
Onwaar
Sommige kinderen weigeren naar
school te gaan, omdat ze geloven
dat er verschrikkelijke dingen met
hun ouders zullen gebeuren terwijl ze weg zijn. (p. XXX)
Waar
Onwaar
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 3
3
5/31/12 2:10 PM
Waar of onwaar?
Problemen op school, problematisch gedrag en lichamelijke klachten kunnen in bepaalde gevallen
op depressie bij kinderen wijzen.
(p. XXX)
Waar
Onwaar
Zelfmoord komt relatief veel voor
bij jonge tieners rond het begin
van de puberteit. (p. XXX)
Waar
Onwaar
De vaakst gediagnosticeerde
psychische stoornis bij jongeren
tussen 6 en 17 jaar is aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit
(ADHD). (p. XXX)
Waar
Onwaar
Via technieken van klassieke
conditionering kunnen kinderen
die hardnekkig bedplassen leren
droog te blijven. (p. XXX)
Waar
Onwaar
De antwoorden op deze
vragen zijn te vinden op www.
pearsonxtra.nl.
4
4 verpleegkundige diagnoses benoemen die veel voorkomen bij kinderen met psychiatrische ziekten in het algemeen en bij kinderen met ADHD of een pervasieve ontwikkelingsstoornis in het bijzonder;
5 aandachtspunten voor het verpleegplan omschrijven.
Methodisch redeneren
Beantwoord en beargumenteer onderstaande vragen:
1 Welk gedrag/verschijnselen vallen je op in de casus?
2 Welke verpleegkundige diagnose(s) vermoed je en welke aanwijzingen heb je daarvoor?
3 Welke aanvullende informatie heb je nog nodig om de vermoedelijke diagnose(s) te
bevestigen?
4 Welke doelen lijken je reëel?
5 Welke verpleegkundige interventies lijken je geschikt en waarom?
6 Van welke stoornis is hier vermoedelijk sprake en waarom?
7 Welke therapeutische benadering lijkt je geschikt en waarom?
7.1
Normaal en abnormaal gedrag tijdens de jeugd
en de adolescentie
Een autistische vrouw, Donna Williams, beschrijft hoe het is om een autistisch
kind te zijn. In dit fragment uit haar levensgeschiedenis Nobody Nowhere ('Niemand, Nergens') spreekt ze over haar behoefte om de wereld buiten te sluiten.
Ze was ongeveer drie jaar oud toen haar ouders met haar naar een arts gingen,
omdat ze bezorgd waren dat ze ondervoed was.
Psychologische stoornissen tijdens de jeugd en de adolescentie zijn vaak bijzonder aangrijpend. Sommige van deze problemen, zoals autisme en zwakzinnigheid, verhinderen dat kinderen hun ontwikkelingspotentieel vervullen. Sommige
problemen bij kinderen en adolescenten weerspiegelen die van volwassenen,
problemen zoals stemmingsstoornissen en angststoornissen. In sommige gevallen
zijn de problemen specifiek voor de jeugd, zoals separatieangststoornis; in andere
gevallen, zoals bij ADHD (attention-deficit hyper activity disorder ofwel aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit), manifesteert het probleem zich tijdens
de jeugd op andere wijze dan tijdens de volwassenheid.
Een prangend probleem, dat in hoofdstuk 1 reeds is besproken, is de vraag wat
nu afwijkend is en wat normaal is tijdens de kindertijd en de jeugd. Het zijn
vooral de omgeving en de ouders die dat bepalen en pas op latere leeftijd het
kind zelf. Omdat kinderen hun eigen gedrag zelden als abnormaal bestempelen,
wordt de vraag of het gedrag van een kind als normaal wordt gezien, grotendeels
door de culturele waarden van het gezin bepaald.Verschillende culturen bestempelen verschillende typen gedrag als onacceptabel en verschillen ook ten aanzien
van de mate van vreemdheid die als afwijkend wordt beschouwd. Ouders beoordelen het al dan niet normaal zijn van het gedrag van kinderen dus vanuit hun
eigen culturele perspectief (Lambert et al., 1992). Bij een onderzoek stelden onderzoekers de vraag ‘Als een kind psychologische problemen heeft, wat bepaalt
dan of volwassenen het probleem als ernstig beschouwen en waardoor wordt
bepaald of ze professionele hulp inroepen?’ (Weisz et al., 1998, pagina 601).
De rol en plaats van kinderen wisselen per gezin en de culturele context waar
ze in opgroeien. Hoe dan ook, op een bepaald moment kan het gedrag van het
kind over een bepaalde grens gaan en als opvallend of afwijkend beschouwd
worden; daar gaat dit hoofdstuk over.
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 4
5/31/12 2:10 PM
7.1.1
Prevalentie van geestelijke gezondheidsproblemen bij
kinderen en adolescenten
Volgens een recent Nederlands onderzoek (de Nederlandse Health Behavior in
School-aged Children-studie), lijdt ongeveer 13 procent van de kinderen aan
psychische problematiek die zo ernstig is dat hier professionele hulp voor nodig
is (Bogt, ter et al., 2003). Er wordt onderscheid gemaakt tussen geïnternaliseerde
problemen, zoals angst en depressie, en geëxternaliseerde problemen, oftewel het
afreageren van agressief gedrag, iets wat storend of irritant voor anderen kan zijn.
7.1.2
Risicofactoren voor jeugdstoornissen
Veel factoren dragen bij aan een verhoogd risico voor ontwikkelingsstoornissen,
waaronder genetische vatbaarheid, stressoren uit de omgeving (zoals het wonen
in een achterstandswijk) en gezinsfactoren (zoals inconsequente en harde straffen,
verwaarlozing, mishandeling of seksueel misbruik). Het geslacht is een andere
voorspellende factor. Bij jongens is het risico groter dat ze tijdens de jeugd een
stoornis ontwikkelen, uiteenlopend van autisme tot hyperactiviteit tot eliminatiestoornissen. Problemen van angst en depressie komen ook vaker bij jongens
voor dan bij meisjes. Tijdens de adolescentie komen angst- en stemmingsstoornissen echter meer voor bij meisjes; en dit blijft zo tijdens de volwassenheid
(USDHHS, 199a).
Kindermishandeling en verwaarlozing spelen een belangrijke rol in de ontwikkelingsgeschiedenis van kinderen en adolescenten met psychologische stoornissen, zowel in de ontwikkeling van de persoonlijkheid als in specifieke As I-stoornissen met name angst- en stemmingstoornissen. (Effecten van seksueel misbruik
tijdens de jeugd zijn in hoofdstuk 13 besproken.)
Mishandelde of verwaarloosde kinderen hebben vaak problemen met het vormen van gezonde relaties met leeftijdgenoten en met het ontwikkelen van een
gezonde hechting aan anderen. Mogelijk missen ze het vermogen tot empathie
of ontwikkelen ze geen geweten of bezorgdheid over het welzijn van anderen.
Ze kunnen zich afreageren op een wijze die de wreedheid weerspiegelt die ze
in hun leven hebben ervaren, bijvoorbeeld door dieren te kwellen of te doden,
door brandstichting of door kleinere, zwakkere kinderen te tiranniseren. Andere
veelvoorkomende psychologische effecten van verwaarlozing en mishandeling
zijn onder meer een verminderd gevoel van eigenwaarde, depressie, kinderlijk
gedrag zoals bedplassen of duimzuigen, zelfmoordpogingen en zelfmoordgedachten, slechte schoolprestaties, gedragsproblemen en niet het huis uit gaan
om de buitenwereld te verkennen (Golden, 2000; Saywitz et al., 2000; Shonk &
Cicchetti, 2001; Wolfe et al., 2001). De gevolgen van kindermishandeling voor
het gedrag en de emoties duren soms voort tot in de volwassenheid (Briere &
Elliott, 2003). Seksueel misbruik en mishandeling van kinderen is bepaald geen
geïsoleerd probleem. Een recent internationaal dataonderzoek uit de Verenigde
Staten en 21 andere landen toont aan dat ongeveer 8 procent van de mannen en
20 procent van de vrouwen voor hun 18de seksueel waren misbruikt (Pereda et
al., 2009). Bovendien worden er elk jaar meer dan 1,5 miljoen kinderen in de
Verenigde Staten slachtoffer van kindermishandeling of verwaarlozing (Gershater-Molkoa, Lutzker, & Sherman, 2002). En tragisch genoeg overlijden er in de
Verenigde Staten jaarlijks tussen de duizend en tweeduizend kinderen aan de
gevolgen van mishandeling of verwaarlozing. Dat is (omgerekend naar de bevolkingsgrootte) ruim tweemaal zo veel als in Groot-Brittannië, Frankrijk, Canada
of Japan (Koch, 2009). Hoe afschuwelijk deze aantallen ook zijn, ze geven nagenoeg geen compleet beeld van het probleem, aangezien de meeste gevallen van
kindermishandeling nooit in de publiciteit komen.
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 5
5
5/31/12 2:10 PM
Tabel 7.1Overzicht van stoornissen bij kinderen en adolescenten
TYPEN STOORNISSEN
Beschrijving
Belangrijkste typen /
Geschatte prevalentie, voor
zover bekend
Kenmerken
Pervasieve ontwikkelingsstoornis
Duidelijke beperking op diverse
terreinen van de ontwikkeling
• Autistische stoornis
• Autisme: Belangrijke beperkingen bij het omgaan
•
(0,66 procent)*
Stoornis van Asperger
(0,9 procent)
•
met anderen, verzwakte taalontwikkeling, beperkt
cognitief functioneren en een beperkt repertoire aan
activiteiten en interesses
Stoornis van Asperger: gebrekkige sociale interactie
en stereotiep gedrag, maar zonder de grote
achterstanden in taalontwikkeling of cognitieve
functies die kenmerkend zijn voor autisme
Zwakzinnigheid
Een vertraging van de algehele
ontwikkeling van het cognitief en
sociaal functioneren
• Beperkingen zijn afhankelijk
• Diagnose wordt gesteld op basis van een laag IQ en
Leerstoornissen
Gebreken in specifieke
leervermogens, al is de
intelligentie ten minste normaal
en zijn leermogelijkheden
beschikbaar
• Rekenstoornis
• Stoornis in de schriftelijke
• Rekenstoornis: moeite om basale rekenkundige
van de ernst en variëren van
mild tot ernstig (1%)
•
uitdrukkingsvaardigheid
Leesstoornis (dyslexie) (4%)
slecht aangepast functioneren
operaties te begrijpen
• Stoornis in de schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid:
uiterst gebrekkige schrijfvaardigheid
• Leesstoornis: problemen met herkennen van
woorden en begrijpen van geschreven tekst
Communicatiestoornissen
Problemen met het begrijpen of
gebruiken van taal
• Expressieve taalstoornis
• Gemengd receptieve/
•
•
expressieve taalstoornis
Fonologische stoornis
Stotteren (1%)
• Expressieve taalstoornis: problemen met het gebruik
van gesproken taal
• Gemengd receptieve/expressieve taalstoornis:
•
•
Aandachtstekortstoornis met
hyperactiviteit
Patronen van verstoord gedrag
die doorgaans hinderlijk zijn
voor anderen en problemen met
aangepast sociaal functioneren
• Aandachtstekortstoornis
•
•
Angst- en stemmingsstoornissen
Emotionele stoornissen bij
kinderen en adolescenten
Aanhoudende problemen
met het beheersing van de
urinelozing of de ontlasting die
niet door somatische oorzaken
kunnen worden verklaard
• ADHD: problemen met impulsiviteit, concentratie en
hyperactiviteit
• Gedragsstoornis: antisociaal gedrag dat sociale
•
normen en de rechten van anderen met voeten
treedt
Oppositioneel-opstandige gedragstoornis:
ongehoorzaam, negatief of opstandig
gedragspatroon
• Separatieangststoornis
• Angst en depressie hebben bij kinderen vaak
•
•
•
•
•
•
Eliminatiestoornissen
met hyperactiviteit (ADHD,
3%–7%)
Gedragsstoornis (12%
mannen; 7% vrouwen)
Oppositioneel-opstandige
gedragstoornis (6%–15%)
Problemen met het begrijpen en voortbrengen van
spraak
Fonologische stoornis: problemen met het
articuleren van spraakklanken
Stotteren: problemen met vloeiend spreken zonder
onderbreking
(4%–5%)
Specifieke fobie
Sociale fobie
Gegeneraliseerde
angststoornis
Depressie
Bipolaire stoornis
• Enuresis (gebrek aan
•
beheersing over urinelozing,
het meest voorkomende type
is alleen nachtelijke enuresis,
bedplassen, ) (7% jongens;
3% meisjes)
Encopresis (gebrek aan
beheersing over ontlasting,
) (1%, ) komt het vaakst
overdag voor
•
dezelfde kenmerken als bij volwassenen, met enkele
verschillen
Kinderen kunnen aan schoolfobie lijden als vorm
van separatieangststoornis
Depressieve kinderen benoemen hun gevoelens
mogelijk niet als depressie, of kunnen gedrag
vertonen, bijvoorbeeld gedragsproblemen en
somatische klachten, om de depressie te verhullen
• Enuresis: het meest voorkomende type is alleen
nachtelijke enuresis (bedplassen)
• Encopresis: komt het vaakst overdag voor
Bronnen voor prevalentie: APA, 2000; CDC, 2009; Frick & Silverthorn, 2001; Loeber et al., 2000; Masi, Mucci, & Millipiedi, 2001; Nock et al., 2006; Shute et al.,
2000; Wingert, 2000; Yeargin-Allsopp et al., 2003.
*Prevalentie heeft betrekking op autistische spectrumstoornissen.
6
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 6
5/31/12 2:10 PM
Zorgen om lichamelijke mishandeling zijn begrijpelijk, maar we moeten ook
oog hebben voor de emotionele gevolgen van verbaal geweld, van ruwe uitbranders, kleinering of scheldpartijen door ouders. Schelden doet namelijk wel degelijk zeer: het veroorzaakt grote emotionele schade (Teicher et al., 2006). Bovendien wordt blootstelling aan huiselijk geweld of mishandeling van de echtgenote
ook in verband gebracht met een hogere mate van emotionele en gedragsproblemen bij kinderen (Evans, et al, 2008).
Een niet te onderschatten negatief effect heeft pesten in de jeugd op het zelfbeeld en zelfvertrouwen van het opgroeiende kind. Toenemend wordt hier op
scholen onderzoek naar gedaan en preventiecampagnes ingezet om dit effect te
verminderen
pervasieve ontwikkelingsstoornissen
Een groep ontwikkelingsstoornissen die
wordt gekenmerkt door een ernstige verstoring van het gedrag of het functioneren op
verscheidene ontwikkelingsgebieden.
autisme Een pervasieve ontwikkelingsstoornis die wordt gekenmerkt doordat het
kind geen relatie met anderen aangaat, niet
spreekt, verstoord motorisch gedrag vertoont,
een verstandelijke handicap heeft en behoefte heeft aan een constante omgeving.
7.2
Pervasieve ontwikkelingsstoornissen
stoornis van Asperger Een pervasieve
ontwikkelingsstoornis die wordt gekenmerkt
Kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen vertonen een opvallende
beperking van het gedrag of het functioneren op verschillende ontwikkelingsterreinen. Deze stoornissen komen meestal tijdens de eerste levensjaren aan het
licht en worden vaak met zwakzinnigheid in verband gebracht. In de eerste uitgaven van de DSM werden ze meestal als een vorm van psychose geclassificeerd.
Gedacht werd dat ze een kinderlijke vorm van de volwassen psychose waren,
zoals bij schizofrenie, omdat ze gemeenschappelijke kenmerken hebben zoals
sociale en emotionele beperkingen, merkwaardige communicatie en stereotiepe
motorische gedragingen. Onderzoek heeft echter uitgewezen dat deze stoornissen van schizofrenie en andere psychosen verschillen, maar mogelijk wel tot hetzelfde spectrum horen.
Autisme (autistische stoornis) is het belangrijkste type pervasieve ontwikkelingsstoornis en het belangrijkste onderwerp van onze bespreking. Maar laten we
eerst enkele andere typen pervasieve ontwikkelingsstoornissen noemen. Stoornis van Asperger, een lichtere vorm van pervasieve ontwikkelingsstoornis,
wordt gekenmerkt door gebrekkige sociale interacties en de ontwikkeling van
beperkt, obsessief of repetitief gedrag (Murphy et al., 2002). De beperking van
het gedragsrepertoire kan de vorm aannemen van fixaties met eigenaardige onderwerpen of interesses (Corcoran, 2002). Een kind met stoornis van Asperger
raakte bijvoorbeeld geobsedeerd door stofzuigers (Osborne, 2002). In tegenstelling tot autisme worden kinderen met stoornis van Asperger echter meestal niet
geremd door een belangrijke intellectuele achterstand of taalachterstand (APA,
2000; Szatamari et al., 2000). Andere, minder voorkomende typen van pervasieve
ontwikkelingsstoornis zijn onder meer het syndroom van Rett, een stoornis
die alleen bij vrouwen voorkomt, en desintegratiestoornis van de kinderleeftijd, een zeldzame aandoening die meer bij jongens lijkt voor te komen.
Hoewel het percentage pervasieve ontwikkelingsstoornis nog steeds niet duidelijk is, wees een recent onderzoek onder kinderen vóór de schoolleeftijd in
Engeland uit dat 0,6 procent van de kinderen (6 op de 1000) aan de criteria van
een of andere pervasieve ontwikkelingsstoornis voldeed, meestal autisme (Chakrabarti & Fombonne, 2001). De diagnostische kenmerken van autisme zijn in
tabel 7.2 vermeld. In tabel 7.3 staan de diagnostische kenmerken van andere typen pervasieve ontwikkelingsstoornissen.
door sociale tekortkomingen en stereotiep
gedrag, maar zonder de aanzienlijke vertraging ten aanzien van taalontwikkeling en
cognitie die bij autisme optreedt.
syndroom van Rett Een pervasieve ontwikkelingsstoornis die wordt gekenmerkt door
uiteenlopende lichamelijke, gedragsmatige,
motorische en cognitieve afwijkingen; de
stoornis begint na enkele maanden van een
ogenschijnlijk normale ontwikkeling.
desintegratiestoornis van de kinderleeftijd Een pervasieve ontwikkelingsstoornis
waarbij sprake is van een verlies van eerder
verworven vaardigheden en afwijkend functioneren na een periode van een ogenschijnlijk normale ontwikkeling tijdens de eerste 2
levensjaren.
Waar of onwaar?
Jongens lopen een groter risico
om angst- en stemmingsstoornissen te ontwikkelen dan meisjes.
Waar
Onwaar
Zie www.pearsonxtra.nl voor het
juiste antwoord.
7.2.1Autisme
Het woord autisme stamt uit het Griekse autos, dat ‘zelf ’ betekent. De term werd
in 1906 voor het eerst gebruikt door de Zwitserse psychiater Eugen Bleuler
voor een eigenaardige manier van denken bij mensen met schizofrenie. Moderne
onderzoekers zien zich voor een raadsel gesteld: hoe kan worden verklaard dat
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 7
7
5/31/12 2:10 PM
EEn gEval van aUTismE
Peter dronk goed en leerde op de verwachte leeftijden zitten
en lopen. toch gaven sommige van zijn gedragingen ons een
enigszins ongemakkelijk gevoel. Hij stopte nooit iets in zijn
mond. Niet zijn vingers, niet zijn speeltjes, niets…
Nog verontrustender was het feit dat Peter niet naar ons
keek of glimlachte en niet meedeed met de spelletjes die zo
kenmerkend zijn voor de babytijd. Hij lachte zelden, en als
hij dat deed, was het om dingen die wij niet grappig vonden.
Hij knuffelde niet, maar zat rechtop op mijn schoot, zelfs als
ik hem wiegde. Maar alle kinderen zijn anders en we vonden het prima om Peter zichzelf te laten zijn. We vonden het
enorm grappig toen mijn broer, die bij ons op bezoek was
toen Peter acht maanden oud was, opmerkte: ‘Dat kind heeft
helemaal geen sociale instincten!’. Hoewel Peter de oudste
was, was hij niet geïsoleerd. Ik zette hem vaak in de box voor
het huis, waar de schoolkinderen die op weg naar huis waren
even stopten om met hem te spelen. Hen negeerde hij ook.
toen kitty, nogal een persoonlijkheid, twee jaar later werd
geboren, viel door haar levendigheid op hoe anders Peter
was. Als ik haar kamer binnenging voor de late voeding,
Autisme. een van de ernstigste jeugdstoornissen, wordt gekenmerkt door een blijvend
onvermogen relaties met anderen te hebben
en met hen te communiceren en door een
beperkte hoeveelheid activiteiten en interesses. Kinderen met een autistische stoornis
missen het vermogen om met anderen om
te gaan en lijken in hun eigen persoonlijke
wereld te leven.
kwam haar kleine hoofdje omhoog en begroette ze me met
een glimlach van haar hoofd tot haar tenen. Het besef van dat
verschil verkilde me meer dan de koude slaapkamer.
Peters gebrabbel had zich nog niet tot spraak ontwikkeld toen
hij al drie jaar oud was. Zijn spel was solitair en repetitief. Hij
scheurde papier in lange stroken, emmers vol elke dag. Hij
draaide de deksels van de potten en raakte van streek als
we hem probeerden af te leiden. Ik kon maar zelden zijn blik
vangen en dan zag ik zijn aandacht verschuiven van mij naar
de weerspiegeling in mijn brillenglazen …
Peters avonturen in onze voorstedelijke buurt waren ongelukkig geweest. Hij sloeg geen acht op de regel dat zand in de
zandbak moet blijven en de kinderen zelf hadden hem daarvoor gestraft. Hij liep droevig en eenzaam rond, en had altijd
een speelgoedvliegtuigje bij zich, waar hij nooit mee speelde.
In die tijd kende ik het woord nog niet dat later ons leven zou
gaan beheersen, elk gesprek zou bepalen, dat tijdens elke
maaltijd bij ons aan tafel zou zitten. Dat woord was autisme.
Bron: gebaseerd op: Eberhardy, 1967
het aantal gerapporteerde gevallen van autisme gedurende de laatste tien jaar
ongeveer tien keer zo groot is geworden (Goode, 2004a)? De oorzaken blijven
onduidelijk, hoewel deze toename waarschijnlijk voor een deel kan worden verklaard door een verbeterde diagnostiek doordat er veel meer kennis over bestaat
onder artsen. Er wordt op dit moment veel onderzoek gedaan naar de mogelijke
betrokkenheid van andere factoren, zoals infecties voor de geboorte of tijdens de
jeugd of blootstelling aan giftige stoffen in de omgeving. Op dit moment weet
niemand het (Ault, 2004).Vermoedens richten zich op een mogelijke verontreiniging van het veel gebruikte BMR-vaccin (bof, mazelen, rodehond) met een
conserveermiddel. Onderzoekers zijn er tot dusver echter niet in geslaagd een
verband te vinden tussen autisme en vaccins (Madsen et al., 2002). De prevalentie van autisme wordt geschat op circa 30 kinderen per 10.000 (Goode, 2004a;
Yeargin-Allsopp et al., 2003). Als kinderen worden meegeteld die in een breder
spectrum van autistische stoornissen vallen, met inbegrip van de stoornis van
Asperger, zijn de percentages nog hoger, misschien zelfs wel tweemaal zo hoog
(Fombonne, 2003a, 2003b).
Autisme komt bij jongens vier keer zo veel voor als bij meisjes (Cowley, 2003).
De stoornis komt meestal aan het licht bij peuters van 18 tot 30 maanden oud
(Rapin, 1997), maar het gemiddelde kind wordt pas rond het zesde jaar gediagnosticeerd (Fox, 2000). Uitstel van de diagnose kan nadelig zijn, omdat de meeste
kinderen met autisme betere kansen hebben wanneer ze vroeg worden gediagnosticeerd en behandeld (Fox, 2000).
Kenmerken van autisme
autisme: Xavier
8
Een primair kenmerk van autisme is het maken van herhaalde, doelloze, stereotiepe bewegingen, eindeloos rondtollen, met de handen wapperen of naar voren
en achteren wiegen met de armen rond de knieën.Veel autistische kinderen
vermijden bijvoorbeeld oogcontact en vertonen nauwelijks gezichtsuitdrukking
(Dalton et al., 2005). Sommige kinderen met autisme verwonden zichzelf, zelfs
PSycHIAtrIe IN De VerPLeegkuNDe
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 8
5/31/12 2:10 PM
Tabel 7.2
Diagnostische kenmerken van autistische stoornissen
A. Voor de diagnose is een combinatie van de kenmerken uit de volgende groepen nodig. Niet alle kenmerken uit alle groepen hoeven aanwezig te zijn
voor de diagnose autisme.
Beperkte sociale interacties
Beperkingen van het non-verbale gedrag zoals gelaatsuitdrukking, houding, gebaren en oogcontact waarmee de sociale interactie in het normale contact wordt
aangestuurd.
Ontwikkelt geen bij het ontwikkelingsniveau passende relaties met leeftijdgenoten.
Uit geen plezier over het geluk van anderen.
Toont geen sociale of emotionele reciprociteit (geven en nemen).
Beperkte communicatie
Vertraging van de ontwikkeling van gesproken taal (en er is ook geen poging om dit gebrek via gebaren te compenseren).
Als de spraakontwikkeling adequaat is, is het kind desondanks niet in staat een gesprek te beginnen of gaande te houden.
Vertoont afwijkingen in de vorm of de inhoud van de spraak (bijvoorbeeld stereotiepe of repetitieve spraak, zoals bij echolalie ofwel dwangmatig naspreken;
eigenaardig gebruik van woorden; spreekt over zichzelf in de tweede of derde persoon –(gebruikt ‘je’ of ‘hij’ wanneer ‘ik’ wordt bedoeld).
Vertoont geen spontaan sociaal of fantasierijk (doen alsof) spel
Beperkte, repetitieve en stereotiepe gedragspatronen
Heeft een beperkte reeks interesses.
Staat op routines (gebruikt bijvoorbeeld altijd dezelfde weg om van de ene naar de andere plaats te gaan).
Vertoont stereotiepe bewegingen (bijvoorbeeld aantikken met de hand, stoten met het hoofd, wiegen, ronddraaien).
Vertoont preoccupatie met delen van objecten (bijvoorbeeld herhaaldelijk draaien van de wielen van een speelgoedautootje) of ongewone hechting aan voorwerpen
(draagt bijvoorbeeld altijd een stukje touw bij zich).
B. Verschijnselen beginnen voor het 3e levensjaar en blijken uit afwijkend functioneren op ten minste één van de volgende terreinen: sociaal gedrag,
communicatie of fantasierijk spel.
Bron: gebaseerd op de DSM-IV-TR (APA, 2000).
‘Ik wist niet waar ze voor dienden’
Ik was dol op herhaling. Telkens wanneer ik een lamp aanknipte, wist ik wat er zou gebeuren. Als ik de schakelaar omdraaide,
ging het licht aan. Het gaf me een fantastisch gevoel van veiligheid omdat het elke keer precies hetzelfde was. Soms waren er
twee schakelaars op één plaat en die vind ik zelfs nog beter: ik
vond het echt leuk me af te vragen welke lamp aan zou gaan
met welke schakelaar. Zelfs als ik het wist, was het geweldig het
steeds opnieuw te doen. Het was altijd hetzelfde.
Mensen irriteerden me. Ik wist niet waar ze voor dienden of
hoe ze zich tegenover mij zouden gedragen. Ze waren niet
altijd hetzelfde en ik voelde me helemaal niet veilig in hun
nabijheid. Zelfs iemand die altijd aardig tegen me was, gedroeg zich soms ineens anders. Voor mij pasten de dingen
niet in elkaar als het om mensen ging. Zelfs als ik ze vaak zag,
waren ze nog steeds verbrokkeld, en ik kon ze nergens mee
in verband brengen…
Bron: Barron & Barron, 2002, p. 20-21.
als ze het uitschreeuwen van pijn. Ze kunnen hun hoofd tegen de muur slaan,
zichzelf in het gezicht slaan, in hun handen of schouders bijten, of hun haren
uittrekken. Ook krijgen ze soms driftbuien of raken ze in paniek. Een ander
kenmerk van autisme is aversie tegen veranderingen in de omgeving: alles moet
op zijn plaats blijven, patronen mogen niet veranderen. Als vertrouwde voorwerpen zelfs maar enigszins worden verplaatst, kunnen kinderen met autisme
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 9
9
5/31/12 2:10 PM
Tabel 7.3
Diagnostische kenmerken van andere pervasieve ontwikkelingsstoornissen
Aandoening
Diagnostische kenmerken
Stoornis van Asperger
Opvallend belemmerde sociale interacties (bijvoorbeeld geen handhaving van oogcontact en geen ontwikkeling van bij het
ontwikkelingsniveau passende relaties met leeftijdgenoten, of geen anderen uitkiezen om plezierige activiteiten of interesses te delen)
Ontwikkeling van beperkte, repetitieve en stereotiepe gedragingen, interesses en activiteiten (bijvoorbeeld het draaien met handen of
vingers; star vasthouden aan vaste routines of rituelen die geen duidelijk doel hebben; fascinatie met dienstregelingen)
Geen klinisch significante vertraging van taal- of cognitieve ontwikkeling en, afgezien van sociale interacties, van de ontwikkeling van de
zelfredzaamheid of de adaptieve gedragingen
Syndroom van Rett
Na een ogenschijnlijk normale ontwikkeling tijdens de eerste paar maanden van het leven, ontstaan de volgende afwijkingen:
• Vertraging van de groei van het hoofd
• Motorische vaardigheden gaan achteruit (verlies van doelgerichte handvaardigheden)
• Ontwikkeling van stereotiepe handbewegingen, die meestal lijken op wringen of wassen van de handen
• Ontstaan van slecht gecoördineerde gang of beweging van het hele lichaam
• Verlies van de sociale belangstelling
• Ernstige gebreken van taalontwikkeling
• Gaat meestal gepaard met ernstige zwakzinnigheid
Desintegratiestoornis
van de kinderleeftijd
Na een ogenschijnlijk normale ontwikkeling gedurende minstens de eerste 2 jaar van het leven:
• Significant verlies van eerder verworven vaardigheden op gebieden als inzicht in en gebruik van taal, sociaal of adaptief
functioneren, beheersing van urinelozing en defecatie, spel of motorische vaardigheden
• Abnormaal functioneren zoals blijkt uit belemmerde sociale interacties of communicatie en uit het ontstaan van beperkte,
stereotiepe en repetitieve gedragingen, interesses of activiteiten
Bron: naar de DSm-iv-Tr (apa, 2000).Kenmerken van autisme
een driftbui krijgen of voortdurend gaan huilen. Kinderen met autisme zijn aan
rituelen gehecht. De docent van een vijfjarig meisje met een autistische stoornis
begroette haar elke morgen met ‘Goedemorgen Lily, ik ben heel erg blij om je te
zien’ (Diamond, Baldwin & Diamond, 1963). Hoewel Lily niet op de begroeting
reageerde, schreeuwde zij altijd wanneer de docent zelfs maar vergat om erg te
zeggen. (zie de bovenstaande casus)
Hoewel sommige autistische kinderen een normaal IQ hebben, vertonen drie
van de vier autisten tekenen van zwakzinnigheid (Noonan, 2003; Rapin, 1997).
Zelfs degenen zonder intellectuele beperkingen vinden het moeilijk om te leren
symboliseren; voorbeelden hiervan zijn het herkennen van emoties, meedoen aan
symbolisch spel en het inzichtelijk oplossen van problemen. Ook blijken ze het
moeilijk te vinden wanneer ze taken moeten uitvoeren waarvoor interactie met
anderen nodig is. De relatie tussen autisme en intelligentie is echter onduidelijk,
doordat gestandaardiseerde IQ-tests bij deze kinderen moeilijk kunnen worden
afgenomen.Voor een dergelijke test is coöperatie nodig, een vaardigheid die bij
kinderen met autisme ontbreekt. Op zijn best kunnen we hun intellectuele vermogen alleen schatten. (zie het kader ‘Savantsyndroom’)
Theoretische perspectieven
autisme: dr. Kathy pratt
10
Eerdere, in onbruik geraakte inzichten over autisme beschouwden de afstandelijkheid van het kind als een reactie op ouders die koud en afstandelijk waren
(‘emotionele koelkasten’) en die niet in staat waren een warme relatie met hun
kinderen aan te gaan. Onderzoek naar deze aanname – die voor veel ouders zo
verontrustend is ondersteunt deze niet (Hoffmann & Prior, 1982).
De vele beperkingen die met autisme in verband worden gebracht, waaronder
PSycHIAtrIe IN De VerPLeegkuNDe
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 10
5/31/12 2:10 PM
zwakzinnigheid, taalachterstand, bizarre motorische gedragingen en zelfs aanvallen, suggereren een achterliggende neurologische basis veroorzaakt door een
hersenafwijking (Courchesne, Carper & Akshoomoff, 2003; Herbert et al., 2002;
Stokstad, 2001). Op onderzoeken met MRI- en PET-scans zijn afwijkingen te
zien in de hersenen van jongens en mannen met autistische stoornissen, waaronder een verstoorde vorming van neurale netwerken in de hersenen en vergrootte ventrikels, hetgeen mogelijk wijst op een verlies van hersencellen (Allen
& Courchesne, 2003; Haznedar et al., 2003; Kates et al., 2004; Müller et al., 2003).
Er wordt gezocht naar specifieke genen die de gevoeligheid voor autisme verhogen (Auranen et al., 2002; Shao et al., 2003). Toch is de specifieke achterliggende
oorzaak van autisme nog altijd onduidelijk.
We weten nog niet wat autisme veroorzaakt. De vele klinische kenmerken van
de stoornis, zoals zwakzinnigheid, taalachterstand, bizarre motoriek en zelfs epileptische toevallen, wijzen echter op afwijkingen in functie en opbouw van de
hersens (Eichler & Zimmerman, 2008, Goode, 2004a, 2004b). Beeldvormend
onderzoek levert steeds meer aanwijzingen op voor storingen in de complexe
verbindingen tussen neuronen in de hersenen en het verlies van hersenweefsel
in bepaalde hersengebieden ( Haznedar et al., 2006; Levy, Mandell, & Schultz,
2009). Al met al vermoeden wetenschappers dat de hersenen van het autistische
kind zich functioneel en structureel afwijkend ontwikkelen. Dit wordt veroorzaakt door een combinatie van genetische factoren en (vooralsnog onbekende)
omgevingsinvloeden, zoals mogelijk blootstelling aan gifstoffen en virussen
(Lyckman et al., 2008; Sutcliffe, 2008). Onderzoekers vermoeden dat er meerdere
genen betrokken zijn bij het bepalen van de gevoeligheid van een kind voor
autisme. In onderzoekslaboratoria over de hele wereld wordt nu gewerkt aan het
opsporen van de verantwoordelijke genen (Alarcón et al., 2008; Mefford et al.,
2008; Sousa et al., 2010).
Behandeling
Al is autisme niet te genezen, vroegtijdige, intensieve gedragtherapeutische behandelprogramma’s kunnen leer- en taalvaardigheden en sociaal aangepast gedrag
bij autistische kinderen wel aanzienlijk verbeteren (Eikeseth, 2009; Hayward,
Gale, & Eikeseth, 2009). Geen andere behandelmethode heeft vergelijkbare
resultaten opgeleverd. Therapeuten en ouders passen uiterst zorgvuldig en consequent methoden van operante conditionering toe. Ze maken systematisch gebruik van beloning en lichte straf om het kind te leren aandacht te hebben voor
anderen, met andere kinderen te spelen, leervaardigheden te ontwikkelen en automutilatie te beperken of uit te bannen (Virués-Ortega, 2010). Jammer genoeg
is intensieve een-op-eenbehandeling erg duur en krijgen ouders in de zorg vaak
te maken met lange wachtlijsten (Carey, 2004). In Nederland en België zijn er
toenemend organisaties (kenniscentra) die zich speciaal richten op de behandeling van deze patiëntengroep.Van belang is ook dat de ouders en andere gezinsleden gesteund worden in het omgaan met hun kinderen met autisme.
Biomedische behandelmethoden zijn grotendeel beperkt gebleven tot het gebruik van psychiatrische geneesmiddelen om storend gedrag te reguleren. Zo
zijn er antipsychotica, waarmee normaal schizofrenie wordt behandeld, gebruikt
om woede-uitbarstingen, agressie, zelfverwonding en stereotiep gedrag bij autistische kinderen te helpen reguleren (bijvoorbeeld McDougle et al., 2005). Maar
geneesmiddelen brengen geen constante verbetering in de cognitieve en talige
ontwikkeling.
Autistische trekken zetten zich gewoonlijk in meer of mindere mate door als
het kind de volwassen leeftijd bereikt. Toch volgen sommige autistische kinderen met succes hoger onderwijs en kunnen ze zelfstandig functioneren. Anderen
worden de rest van hun leven behandeld, of moeten zelfs opgenomen worden.
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 11
11
5/31/12 2:10 PM
Zelfs de best functionerende volwassenen met de stoornis vertonen echter beperkte sociale en communicatieve vaardigheden en zeer beperkte interesses en
activiteiten (APA, 2000).
7.2.2Zwakzinnigheid
Contact leggen. Een van de belangrijkste
therapeutische taken bij het werken met
autistische kinderen is het aangaan van
interpersoonlijk contact. Gedragstherapeuten gebruiken bekrachtigers om adaptieve
sociale gedragingen, zoals het besteden van
aandacht aan de therapeut en het spelen
met andere kinderen, te versterken. Gedragstherapeuten kunnen ook gebruikmaken van
straffen om automutilatie te onderdrukken.
zwakzinnigheid Een gegeneraliseerde vertraging of belemmering van de ontwikkeling
van de intellectuele en adaptieve vermogens.
cultureel-familiale zwakzinnigheid Een
lichte vorm van zwakzinnigheid die wordt beïnvloed door een verarmde thuisomgeving.
Ongeveer 1 procent van de algehele populatie lijdt aan zwakzinnigheid, een
brede belemmering van de ontwikkeling van het cognitieve en sociale functioneren (APA, 2000). Het beloop van zwakzinnigheid verschilt.Veel zwakzinnige
kinderen verbeteren in de loop van de tijd, vooral als ze ondersteuning, begeleiding en speciaal onderwijs krijgen. Degenen die in een sociaal en economisch
verarmde omgeving opgroeien, verbeteren mogelijk niet of gaan zelfs verder
achteruit.
Op zich kan een dergelijke prikkelarme omgeving leiden tot wat wel eens wordt
genoemd cultureel-familiale zwakzinnigheid (Drews et al., 1995). Zwakzinnigheid wordt gediagnosticeerd door een combinatie van drie criteria:
1. een lage score op formele intelligentietests (een IQ score van ongeveer 70 of
lager);
2. belemmerd functioneren bij het uitvoeren van praktische taken die worden
verwacht van iemand van dezelfde leeftijd in dezelfde culturele omgeving en;
3. de stoornis is voor het 18de levensjaar ontstaan (APA, 2000; Kanaya, Scullin
& Ceci, 2003; Robinson, Zigler & Gallagher, 2001).
De DSM deelt zwakzinnigheid in aan de hand van de ernst, zoals in tabel 7.4
is vermeld. De meeste zwakzinnige kinderen (circa 85 procent) vallen in de
categorie van lichte achterstand. Deze kinderen zijn meestal in staat basale onderwijstaken te verrichten, zoals het leren lezen van eenvoudige passages. Als volwassene zijn ze meestal in staat onafhankelijk te functioneren, hoewel ze mogelijk enige begeleiding en steun nodig hebben. In tabel 7.4 staat een beschrijving
van de gebreken en vermogens die zijn gekoppeld aan de verschillende vormen
van zwakzinnigheid.
Oorzaken van zwakzinnigheid
De oorzaken van zwakzinnigheid zijn onder meer biologische factoren, psychosociale factoren of een combinatie hiervan (APA, 2000). Biologische oorzaken
zijn onder meer chromosomale en genetische aandoeningen, infectieziekten en
alcoholgebruik van de moeder tijdens de zwangerschap. Psychosociale oorzaken
zijn onder meer blootstelling aan een verarmde thuisomgeving, die wordt gekenmerkt door het gebrek aan intellectueel stimulerende activiteiten tijdens de
jeugd.
Tabel 7.4
Mate van zwakzinnigheid (mentale retardatie)
Mate van ernst
Spreiding IQ
Percentage mensen met zwakzinnigheid binnen
de spreiding
Lichte zwakzinnigheid
50-55 tot ongeveer 70
Ongeveer 85%
Matige zwakzinnigheid
35-40 tot 50-55
10
Ernstige zwakzinnigheid
20-25 tot 35-40
3-4
Diepe zwakzinnigheid
Minder dan 20 of 25
1-2
Bron: gebaseerd op DSM-IV-TR (APA, 2000).
12
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 12
5/31/12 2:10 PM
7.2.3
Downsyndroom en andere chromosomale afwijkingen
De meest voorkomende geïdentificeerde oorzaak van zwakzinnigheid is het
downsyndroom (vroeger wel mongolisme genoemd). Bij deze stoornis is een
extra chromosoom van paar 21 aanwezig, zodat er 47 chromosomen zijn in
plaats van het normale aantal van 46 (Wade, 2000;Yang, Rasmussen & Friedman,
2002). Downsyndroom treedt bij ongeveer 1 op de 800 geboorten op. De aandoening ontstaat meestal wanneer het 2st1e paar chromosomen in de eicel of de
spermacel niet normaal deelt, waardoor een cel een extra chromosoom 21 heeft.
De kans op chromosoomafwijkingen wordt groter naarmate de ouders ouder
worden, dus paren rond het vijfendertigste levensjaar of ouder die een kind verwachten, ondergaan vaak prenataal erfelijkheidsonderzoek om downsyndroom
en andere genetische afwijkingen op te sporen.
Downsyndroom kan in 95 procent van de gevallen worden teruggevoerd op een
defect van de chromosomen van de moeder (Antonarakas et al., 1991); het overige deel is toe te schrijven aan een defect in de spermacellen van de vader. Mensen met downsyndroom zijn te herkennen aan duidelijke lichamelijke kenmerken: een rond gezicht, brede, vlakke neus en kleine, omlaag hellende huidplooien
aan de binnenste ooghoeken, waardoor het lijkt alsof de ogen scheef staan. Een
uitstekende tong, kleine, vierkante handen met korte vingers, een gebogen pink
en onevenredig korte armen en benen in verhouding tot het lichaam zijn andere
kenmerken van kinderen met downsyndroom. Bijna al deze kinderen hebben
een verstandelijke achterstand en velen hebben lichamelijke afwijkingen, zoals
misvormingen van het hart en ademhalingsmoeilijkheden. Helaas bedraagt de
gemiddelde leeftijd waarop patiënten met downsyndroom overlijden, slechts 49
jaar (Yang, Rasmussen & Friedman, 2002). In hun latere jaren lijden veel mensen
met downsyndroom aan geheugenverlies en hebben ze kinderlijke emoties die
een vorm van dementie representeren (zie hoofdstuk 7).
Kinderen met downsyndroom lijden aan verschillende problemen met het leren
en de ontwikkeling. Ze zijn meestal ongecoördineerd, en hebben geen goede
spiertonus, waardoor ze bepaalde lichamelijke taken niet kunnen uitvoeren en ze
niet kunnen spelen zoals andere kinderen. Kinderen met downsyndroom lijden
aan geheugenstoornissen, vooral voor informatie die mondeling wordt overgebracht, zodat ze op school leerproblemen hebben. Ook kunnen ze moeilijk
aanwijzingen van docenten volgen en kunnen ze hun gedachten en behoeften
moeilijk in spraak uiten. Ondanks deze handicaps kunnen de meesten leren lezen en schrijven en eenvoudige rekensommen leren maken als ze de juiste opleiding en aanmoediging ontvangen.
downsyndroom Een stoornis die wordt
veroorzaakt door de aanwezigheid van
een extra chromosoom van het 21ste paar
(trisomy 21) en die wordt gekenmerkt door
zwakzinnigheid en verschillende lichamelijke
afwijkingen.
Andere chromosomale afwijkingen
Chromosomale afwijkingen van de geslachtschromosomen kunnen ook tot
zwakzinnigheid leiden.Voorbeelden hiervan zijn het klinefeltersyndroom en het
turnersyndroom. Deze afwijkingen komen minder vaak voor dan het downsyndroom. Het klinefeltersyndroom, dat alleen bij mannen voorkomt, wordt
gekenmerkt door de aanwezigheid van een extra X-chromosoom. Hierdoor
ontstaat het chromosomenpatroon XXY in plaats van het normale XY-patroon.
Schattingen van de prevalentie van het klinefeltersyndroom lopen uiteen van 1
op de 500 tot 1 op de 1000 jongetjes die worden geboren (Brody, 1993). Deze
mannen ontwikkelen geen normale secundaire geslachtskenmerken, waardoor
hun testes klein en onderontwikkeld blijven, de spermaproductie laag blijft, de
borsten vergroot zijn. Andere effecten zijn een slechte spierontwikkeling en
onvruchtbaarheid. Lichte zwakzinnigheid of leerachterstanden komen eveneens
veel voor. Mannen met klinefeltersyndroom ontdekken vaak pas dat ze de aandoening hebben wanneer ze een vruchtbaarheidsonderzoek ondergaan.
Het turnersyndroom, dat alleen bij vrouwen voorkomt, wordt gekenmerkt
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 13
13
5/31/12 2:10 PM
door de aanwezigheid van een enkel X-chromosoom in plaats van de normale
twee. Hoewel de uitwendige geslachtsorganen zich bij dergelijke meisjes normaal
ontwikkelen, blijven de ovaria slecht ontwikkeld, waardoor minder oestrogeen
wordt gevormd. Als vrouw zijn ze meestal korter dan gemiddeld en onvruchtbaar. Ook hebben ze meestal tekenen van lichte zwakzinnigheid, vooral wat betreft vaardigheden met betrekking tot rekenen en natuurwetenschappen.
Tabel 7.5
Niveaus van achterstand, kenmerkende spreidingen van IQ-scores en typen adaptieve gedragingen
Geschatte spreiding IQscore
Voorschoolse leeftijd, 0-5
Rijping en ontwikkeling
Schoolleeftijd, 6-21
Training en opleiding
Volwassen, 21 en ouder
Sociale en beroepsmatige
bekwaamheid
Licht, 50-70
De vluchtige waarnemer herkent hen
vaak niet als zwakzinnig, maar ze leren
later lopen, zelfstandig eten en spreken
dan gemiddeld.
Kan met speciale scholing praktische
vaardigheden en functioneel lezen en
rekenen leren tot het niveau van groep
5-8. Kan tot sociale conformiteit worden
begeleid.
Kan meestal sociale en beroepsmatige
vaardigheden aanleren, voldoende om
zichzelf te onderhouden; kan incidenteel
begeleiding en steun nodig hebben
bij ongewone sociale of economische
stress.
Matig, 35-49
Opvallende vertraging van de
motorische ontwikkeling, vooral de
spraak; velen reageren op het aanleren
van verschillende activiteiten ten
behoeve van de zelfredzaamheid.
Kan eenvoudige communicatie,
elementaire hygiënische en
veiligheidsgewoonten en eenvoudige
handvaardigheden aanleren; vertoont
geen progressie in functioneel lezen of
rekenen.
Kan in beschermde omstandigheden
eenvoudige taken uitvoeren; neemt deel
aan eenvoudige recreatie; reist alleen in
vertrouwde omgeving; meestal niet in
staat zichzelf te onderhouden.
Ernstig, 20-34
Opvallende vertraging van de
motorische ontwikkeling; weinig of
geen communicatievaardigheden; kan
soms eenvoudige vaardigheden met
betrekking tot zelfredzaamheid aanleren,
bijvoorbeeld zelf eten.
Leert meestal lopen tenzij er een
specifieke handicap is; heeft enig
begrip van spraak en enige reactie;
kan baat hebben bij het aanleren van
systematische gewoonten.
Kan zich aan dagelijkse routines en
repetitieve activiteiten aanpassen; heeft
voortdurend sturing en toezicht nodig in
een beschermende omgeving.
Diep, lager dan 20
Ernstige zwakzinnigheid; minimale
capaciteit voor het functioneren op
sensorisch-motorisch gebied; heeft
verpleging nodig.
Duidelijke vertraging op alle
ontwikkelingsgebieden; vertoont basale
emotionele reacties; kan reageren op
vaardigheidstraining in het gebruik van
benen, handen en kaken; heeft strikt
toezicht nodig.
Kan lopen, heeft mogelijk verpleging
nodig; zal meestal baat hebben bij
regelmatige lichamelijke activiteit; niet in
staat tot zelfverzorging.
Bron: Uit Essentials of Psychology (Sixth Edition) door S.A. Rathus (1996). Copyright © 2001. Overgenomen met toestemming van Brooks/Cole, een uitgave van de
Wadsworth Group, een afdeling van Thomson Learning.
7.2.4
fragiele-X-syndroom Een erfelijke vorm
van zwakzinnigheid die wordt veroorzaakt
door een gemuteerd gen op het X-chromosoom.
14
Fragiele-X-syndroom en andere genetische afwijkingen
Het fragiele-X-syndroom is het meest voorkomende type van erfelijke
(genetische) zwakzinnigheid (Kwon et al., 2001). Het is de op een na meest
voorkomende vorm van zwakzinnigheid, na het downsyndroom (Plomin et al.,
1994). Aangenomen wordt dat de stoornis door een mutatie van een gen op
het X-chromosoom wordt veroorzaakt (Huber et al., 2002). Het afwijkende gen
bevindt zich in een gedeelte van het chromosoom dat fragiel lijkt, vandaar de
naam. Het fragiele-X-syndroom veroorzaakt zwakzinnigheid bij 1 op de 1000
tot 1500 mannen en (meestal minder ernstige) geestelijke handicaps bij 1 op de
2000 tot 2500 vrouwen (Angier, 1991b; Rousseau et al., 1991). De effecten van
het fragiele-X-syndroom lopen uiteen van milde leerstoornissen tot zwakzinnigheid die zo ernstig is dat degenen met de aandoening nauwelijks kunnen spreken of functioneren.
Vrouwen hebben normaal twee X-chromosomen, terwijl mannen er maar één
hebben. Bij vrouwen lijkt het tweede X-chromosoom enige bescherming te bie-
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 14
5/31/12 2:10 PM
den tegen de stoornis indien het afwijkende gen op een van de twee chromosomen aanwezig is. Dit zou kunnen verklaren waarom de stoornis vaker bij mannen
voorkomt dan bij vrouwen. De mutatie wordt niet altijd manifest.Veel mannen
en vrouwen hebben de fragiele-X-mutatie zonder dat ze enige klinische tekenen
vertonen. Zij kunnen het syndroom wel op hun nakomelingen overdragen.
Omdat de mutatie via DNA-onderzoek kan worden aangetoond, kunnen aanstaande ouders via erfelijkheidsadvies worden geholpen. Prenataal onderzoek van
de foetus is eveneens mogelijk. Hoewel er geen behandeling is voor het fragieleX-chromosoom, kan genetisch onderzoek naar de moleculaire oorzaak van de
stoornis in de toekomst mogelijk tot een effectieve behandeling leiden (Huber et
al., 2002; (Dölen et al., 2007; Geller, 2008).
Fenylketonurie (PKU) is een genetische stoornis die bij 1 op de 10.000 geboorten voorkomt (Plomin et al., 1994; Widaman, 2009). De stoornis wordt veroorzaakt door een recessief gen waardoor het kind het aminozuur fenylalanine,
dat in veel voedingsmiddelen aanwezig is, niet kan afbreken. Daardoor hopen
fenylalanine en het afbraakproduct fenylpyruvaat zich op in het lichaam. Door
hoge concentraties van deze stoffen wordt het centraal zenuwstelsel beschadigd.
Dit leidt tot zwakzinnigheid en emotionele stoornissen. PKU kan bij pasgeborenen worden ontdekt door een bloed- of urinemonster te onderzoeken (de
hielprik). Hoewel er geen geneesmiddel is voor PKU, lopen kinderen met de
stoornis minder of geen schade op als ze direct na de geboorte een dieet krijgen
zonder fenylalanine. Dat betekent dat ze levenslang een eiwitarm dieet moeten
volgen (Brody, 1990). Dergelijke kinderen krijgen eiwitsupplementen om de tekorten in de voeding aan te vullen.
Tegenwoordig kunnen chromosoomafwijkingen en genetische stoornissen via
verschillende prenatale onderzoeken worden opgespoord. Bij een amniocentese
(vruchtwaterpunctie), die meestal 14 tot 15 weken na de conceptie wordt uitgevoerd, wordt met een injectiespuit een monster van het vruchtwater afgenomen.
Dit vruchtwater is afkomstig uit de amnionzak die de foetus bevat. Cellen van de
foetus kunnen vervolgens uit het vocht worden geïsoleerd, worden gekweekt en
op afwijkingen zoals het downsyndroom worden onderzocht. Met behulp van
bloedonderzoeken worden dragers van andere stoornissen opgespoord.
7.2.5
fenylketonurie (PKU) Een genetische
stoornis waardoor fenylalanine niet kan
worden afgebroken. Tenzij het kind op een
strikt dieet wordt gezet, leidt deze stoornis tot
zwakzinnigheid.
Pre- en perinatale factoren
Sommige gevallen van zwakzinnigheid worden veroorzaakt door infecties of
drugsgebruik tijdens de zwangerschap. Rubella (rodehond) bij de moeder kan
bijvoorbeeld aan het ongeboren kind worden doorgegeven, waardoor hersenbeschadigingen ontstaan die tot zwakzinnigheid leiden. Ook bij autisme speelt
rubella mogelijk een rol. Hoewel de moeder mogelijk lichte of geen symptomen
heeft, kunnen de effecten op de foetus tragisch zijn. Andere infecties van de
moeder die tot zwakzinnigheid bij het kind kunnen leiden, zijn onder meer syfilis, cytomegalovirus en genitale herpes.
Door grootschalige programma’s waarbij vrouwen voor de zwangerschap tegen
rodehond worden geïmmuniseerd en tijdens de zwangerschap op syfilis worden
onderzocht, is het risico voor de overdracht van deze infecties op kinderen kleiner geworden. De meeste kinderen die genitale herpes krijgen van hun moeder,
lopen de infectie tijdens de bevalling op doordat ze in het geboortekanaal in
contact komen met het herpes simplexvirus. Door een keizersnee kan overdracht
van het virus tijdens de bevalling worden voorkomen.
Drugs
Drugs en geneesmiddelen die de moeder tijdens de zwangerschap inneemt, kunnen via de placenta naar het kind worden getransporteerd. Sommige van deze
stoffen kunnen ernstige geboorteafwijkingen en zwakzinnigheid veroorzaken.Veel
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 15
15
5/31/12 2:10 PM
kinderen van wie de moeders tijdens de zwangerschap regelmatig alcohol drinken,
worden geboren met het foetaal alcoholsyndroom (dat in hoofdstuk 12 wordt besproken), een van de belangrijkste oorzaken van zwakzinnigheid. Er zou ook een
verband bestaan tussen roken tijdens de zwangerschap en het ontstaan van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit bij het kind (Milberger et al., 1996).
Complicaties bij de geboorte
Geboortecomplicaties zoals zuurstoftekort of beschadigingen van het hoofd
verhogen het risico dat het kind een neurologische aandoening heeft, met inbegrip van zwakzinnigheid. Ook vroeggeboorte verhoogt het risico dat kinderen
zwakzinnig worden of andere ontwikkelingsproblemen krijgen. Kinderen die
gifstoffen binnenkrijgen, zoals schilfertjes van loodhoudende verf, kunnen ook
hersenbeschadigingen oplopen die tot het ontstaan van zwakzinnigheid leiden.
Interventie
Welke zorg zwakzinnige kinderen nodig hebben, is afhankelijk van de ernst van
de achterstand en het type achterstand (Dykens & Hodapp, 1997; Snell, 1997).
Met de juiste training kunnen kinderen met lichte zwakzinnigheid het verstandelijke niveau van groep acht bereiken. Ze kunnen beroepsmatige vaardigheden
verwerven en zichzelf via zinvol werk op minimaal niveau onderhouden.Veel
van zulke kinderen kunnen regulier onderwijs volgen. Aan het andere uiterste
bevinden zich kinderen met ernstige of diepe zwakzinnigheid die in een inrichting moeten worden verzorgd of opgenomen, bijvoorbeeld in een tehuis voor
begeleid wonen. De beslissing een kind op te nemen wordt vaak genomen op
grond van de noodzaak destructief of agressief gedrag te beheersen en niet op de
ernst van de verstandelijke achterstand van de betrokkene. Lees de volgende case
over een kind met matige zwakzinnigheid.
Docenten zijn het niet eens over de vraag of zwakzinnige kinderen regulier of
speciaal onderwijs moeten volgen. Hoewel sommige kinderen met lichte zwakzinnigheid beter in het reguliere onderwijs presteren, geldt dit voor anderen
weer niet. Mogelijk vinden ze deze klassen intimiderend en trekken ze zich
van hun schoolgenoten terug.Velen zijn in staat buiten een inrichting te leven
en worden in tehuizen voor begeleid wonen geplaatst. Inwoners delen meestal
verantwoordelijkheden voor het huishouden en worden aangemoedigd mee te
doen aan zinvolle dagelijkse activiteiten, zoals opleidingsprogramma’s of werk
in een sociale werkplaats. Anderen wonen bij hun gezin en bezoeken gestructureerde dagprogramma’s.
Mensen met zwakzinnigheid lopen een groot risico op het ontwikkelen van andere psychiatrische stoornissen (Glidden, 2002; Einfeld et al., 2006; McGillivray
& McCabe, 2006). Helaas heeft het emotionele leven van mensen met zwakzinnigheid in de literatuur weinig aandacht gekregen (Ross & Oliver, 2003).Veel
Een geval van matige zwakzinnigheid
De moeder smeekte de arts van de spoedeisende hulp om
haar vijftienjarige zoon op te nemen en beweerde dat ze er
niet meer tegen kon. Haar zoon, een patiënt met downsyndroom en een IQ van 45, had sinds zijn achtste jaar afwisselend in inrichtingen en thuis gewoond. Elke dag dat ze op
bezoek kwam, smeekte hij zijn moeder of hij mee naar huis
mocht en telkens nam ze hem een jaar na de opname weer
mee naar huis, maar ze kon hem vervolgens niet de baas.
16
Als hij een driftbui had, brak hij borden en vernielde het
meubilair en onlangs had hij zijn moeder lichamelijk aangevallen. Hij had haar tijdens een schermutseling op haar
arm en schouder geslagen toen hij met zijn hoofd tegen de
grond aan het slaan was en zijn moeder probeerde hem
daarmee te laten stoppen.
Bron: gebaseerd op Spitzer et al., 1989, p. 338-340.
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 16
5/31/12 2:10 PM
hulpverleners namen zelf (ten onrechte) aan dat mensen met zwakzinnigheid op
een of andere wijze immuun waren voor psychologische problemen of dat zij de
verbale vaardigheden misten die nodig zijn om baat te hebben bij psychotherapie (Bütz, Bowling & Bliss, 2000; Nezu, 1994). Er zijn echter aanwijzingen dat
psychotherapie wel degelijk van nut kan zijn voor mensen met zwakzinnigheid
(Bütz et al., 2000; Jones et al., 2008).Velen hebben problemen met het sluiten
van vriendschappen en raken sociaal geïsoleerd. Problemen met het gevoel voor
eigenwaarde komen eveneens veel voor, vooral omdat mensen met zwakzinnigheid vaak worden vernederd en belachelijk worden gemaakt. Psychologische
begeleiding kan worden aangevuld met gedragstechnieken waardoor mensen
vaardigheden aanleren op terreinen als persoonlijke hygiëne, werk en sociale relaties. Gestructureerde gedragsbenaderingen kunnen worden toegepast om mensen met ernstiger vormen van zwakzinnigheid basale hygiënische gedragingen
aan te leren zoals tandenpoetsen, zichzelf aankleden en haren kammen.
Andere gedragstechnieken zijn onder meer training in sociale vaardigheden, die
erop is gericht de betrokkenen te leren effectief met anderen om te gaan en waarbij zij leren hun woede te beheersen, zodat ze effectiever met conflicten kunnen
omgaan zonder dat ze zich gaan afreageren (Huang & Cuvo, 1997; Rose, 1996).
7.3Leerstoornissen
Dyslexie (ook wel leeszwakte genoemd) is het meest voorkomende type leerstoornis, die verantwoordelijk is voor wel 80 procent van de leerstoornissen.
Mensen met dyslexie hebben problemen met lezen, ondanks dat ze ten minste
een gemiddelde intelligentie hebben (Miller-Medzon, 2000).
Mensen met leerstoornissen vertonen een slechte ontwikkeling wat betreft lees-,
reken- of schrijfvaardigheden, dat hun schoolprestaties of dagelijks functioneren
belemmert. Tegenwoordig wordt ongeveer een op de acht kinderen (ongeveer 12
procent) in een programma voor kinderen met leerstoornissen geplaatst, en het
percentage kinderen dat aan zulke programma’s meedoet, neemt toe (Levine, 2000).
dyslexie Een leerstoornis die wordt gekenmerkt door een belemmerd leesvermogen.
leerstoornis Een tekortschietend vermogen
een specifieke vaardigheid aan te leren
terwijl de intelligentie en de kansen op onderwijs normaal zijn.
Nader bekeken
Het savantsyndroom
Heb je een minuut de tijd? Probeer dan eens het volgende:
Bereken, zonder een kalender te raadplegen, op welke dag van
de week 15 maart 2079 valt; noem de priemgetallen tussen
1 en 1 miljard (aanwijzing: de lijst begint met 1, 2, 3, 5, 7, 11,
13, 17…); herhaal woordelijk de verhalen uit de krant die je
vanmorgen bij de koffie hebt gelezen; zing nauwkeurig elke
noot die de eerste viool speelt in de negende symfonie van
Beethoven.
Geef je het op? Voel je niet minderwaardig, want er zijn maar
weinig mensen die tot dergelijke hoogstandjes in staat zijn.
Ironisch genoeg lijden de mensen die deze taken kunnen
vervullen hoogstwaarschijnlijk aan autisme, zwakzinnigheid of
beide. Psychologen gebruiken de term savantsyndroom voor
iemand met ernstige geestelijke gebreken die enkele opmerkelijke mentale vermogens heeft (Miller, 1999). Meestal worden
deze mensen savants (idiot savant) genoemd (de term savant
is afgeleid van het Franse savoir, wat ‘weten’ betekent). Mensen met het savantsyndroom hebben opmerkelijke, hoewel
beperkte geestelijke vermogens, zoals het berekenen van data,
een zeldzaam muzikaal talent, of zelfs opmerkelijke poëtische
talenten (Dowker, Hermelin & Pring, 1996), prestaties die een
tegenstelling vormen tot hun beperkte algemene verstandelijke
vermogens. Mensen met het savantsyndroom hebben eveneens een wonderbaarlijk geheugen.
Zoals we over gezondheid leren door ziekten te bestuderen,
zo kunnen we ook meer te weten komen over normale geheugenmechanismen door mensen te bestuderen bij wie een
groot verschil bestaat tussen het geheugen en andere aspecten van het verstandelijk functioneren (bijvoorbeeld Kelly, et
al 1997).
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 17
17
5/31/12 2:10 PM
Het verschijnsel savantsyndroom komt bij mannen ongeveer
zes keer zo vaak voor als bij vrouwen. De speciale vermogens
van mensen met het savantsyndroom lijken plotseling te
ontstaan en kunnen al even snel weer verdwijnen. Sommige
mensen met het syndroom verrichten bliksemsnelle berekeningen. Een slaaf uit de negentiende eeuw, Thomas Fuller,
‘kon het aantal seconden in 70 jaar, 17 dagen en 12 uur in
anderhalve minuut berekenen, waarbij hij rekening hield met
de 17 schrikkeljaren die in deze periode zouden zijn voorgekomen’ (Smith, 1983). Er zijn ook gevallen van mensen met het
syndroom die blind waren, maar die elk muziekstuk, hoe complex ook, op het gehoor konden spelen of die lange passages
in vreemde talen konden herhalen zonder een lettergreep
over te slaan. Sommige mensen met dit syndroom maken
exacte schattingen van de hoeveelheid tijd die is verstreken.
Naar verluidt kon een van hen letterlijk de inhoud van een
krant herhalen die hij zojuist had gehoord; iemand anders kon
achterstevoren herhalen wat hij zojuist had gelezen (Tradgold,
1914, geciteerd in Treffert, 1988).
Veel theorieën zijn voorgesteld om het savantsyndroom te
verklaren, maar onderzoekers hebben nog steeds geen consensus bereikt. Een van de theorieën stelt dat mensen met
het savantsyndroom twee groepen erffactoren erven: één voor
achterstand en de andere voor speciale geheugenvaardigheden. Andere theoretici speculeren dat de hersenen van savants
speciale netwerken bevatten, waardoor ze concrete en nauw
gedefinieerde taken kunnen uitvoeren zoals het opmerken
van relaties tussen getallen (Treffert, 1988). In een omgeving
die de vermogens van savants bekrachtigt en die gelegenheid
biedt voor oefening en concentratie zou de ontwikkeling van
deze ongewone vaardigheden nog verder worden gestimuleerd. Toch blijft het savantsyndroom nog steeds een mysterie.
Leerstoornissen zijn meestal chronische stoornissen die tot in het volwassen leven van invloed zijn op de ontwikkeling. Kinderen met leerstoornissen presteren
meestal slecht op school, tot de stoornis onderkend wordt en zij aangepaste leertechnieken leren. Het is niet verbazingwekkend dat kinderen met leerstoornissen
vaak andere psychologische problemen hebben, zoals weinig gevoel van eigenwaarde. Ook krijgen ze vaker dan hun leeftijdgenoten de diagnose aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (Faraone et al., 2000; Swanson et al., 1999).
7.3.1
Typen leerstoornissen
Typen leerstoornissen die we hier behandelen zijn rekenstoornis, stoornis in de
schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid en leesstoornis.
Rekenstoornis
Rekenstoornis is een term voor kinderen die niet goed kunnen rekenen. Sommigen hebben problemen met het begrijpen van basale rekenkundige termen of
bewerkingen, zoals optellen of aftrekken, met het decoderen van rekenkundige
symbolen (+, = enzovoort) of met het leren van de tafels van vermenigvuldiging.
Het probleem kan al in groep drie (zesjarige leeftijd) aan het licht komen, maar
wordt meestal pas in groep vier of vijf ontdekt.
Stoornis in de schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid
Stoornis in de schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid is een term voor kinderen met ernstig belemmerde schrijfvaardigheden. De stoornis kan worden gekenmerkt door fouten in de spelling, de grammatica of de interpunctie of door
problemen met het formuleren van zinnen en alinea’s. Ernstige schrijfproblemen
komen meestal rond het zevende levensjaar aan het licht (groep vier), hoewel
minder ernstige gevallen soms pas op het tiende jaar (groep zes) of later worden
ontdekt.
Leesstoornis
Leesstoornis of dyslexie kenmerkt kinderen die slecht ontwikkelde vaardigheden hebben wat betreft woordherkenning en wat betreft het begrijpen van
geschreven tekst. Naar schatting heeft circa 4 procent van de kinderen in de
schoolleeftijd dyslexie (APA, 2000); de stoornis komt bij jongens veel vaker voor
18
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 18
5/31/12 2:10 PM
dan bij meisjes (Rutter et al., 2004). Jongens met dyslexie vertonen ook veel
vaker verstorend gedrag op school dan meisjes en worden dus vaker voor onderzoek doorverwezen.
Kinderen met dyslexie lezen langzaam en zeer moeizaam en sommigen vervormen woorden, laten ze weg of vervangen ze door andere woorden als ze hardop
lezen. Ze hebben problemen met het decoderen van letters en met lettercombinaties en met het omzetten van letters in de juiste klanken (Miller-Medzon,
2000). Sommigen lezen letters bij vergissing ondersteboven, (ze halen bijvoorbeeld w en m door elkaar) of in spiegelbeeld (b en d door elkaar halen). Dyslexie
komt meestal rond het zevende jaar aan het licht, ongeveer in groep vier, hoewel
de stoornis soms bij zesjarigen wordt ontdekt. Kinderen en adolescenten met
dyslexie zijn vatbaar voor depressie, een gering gevoel voor eigenwaarde en aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (Boetsch, Green & Pennington, 1996).
De percentages dyslexie zijn afhankelijk van de moedertaal. Percentages dyslexie
zijn hoog in Engelssprekende en Franssprekende landen, in deze talen kunnen
woorden met dezelfde klanken op veel verschillende manieren worden gespeld
(in het Engels bijvoorbeeld dezelfde ‘o’-klank in de woorden ‘toe’ en ‘tow’). In
Italië is het percentage laag, doordat de klanken in het Italiaans hoofdzakelijk
door de lettercombinatie worden bepaald (‘Dyslexia’, 2001; Paulesu et al., 2001).
7.3.2
Leerstoornissen begrijpen en behandelen
Veel van het onderzoek aan leerstoornissen richt zich op dyslexie. Er komen
steeds meer aanwijzingen voor achterliggende afwijkingen in de wijze waarop
de hersenen van dyslectische kinderen visuele en auditieve informatie verwerken
(Corine et al., 2001; Habib, 2000; Helmuth, 2001; Paulesu et al., 2001). De hersenen van veel kinderen met dyslexie zijn minder efficiënt in het omzetten van
geschreven tekens in de bijbehorende geluiden (bijvoorbeeld een f zien voor een
ph terwijl we in ons hoofd een f-klank zeggen). Ook zijn ze minder goed in het
onderscheiden van spraakklanken dan de hersenen van kinderen met normale
leesvaardigheid. Bij een recent onderzoek werd ontdekt dat de normaal dominante spraakcentra in de linkerhelft van de hersenen bij dyslectische kinderen
minder actief waren dan bij kinderen zonder leesproblemen (Breier et al., 2003).
Deze achterliggende hersendefecten hebben een genetische basis, omdat gebleken is dat genetische factoren verbonden zijn met een groter risico voor dyslexie
(Nagourney, 2001a; Plomin, 2001; Raskind, 2001).
Onlangs hebben onderzoekers gespeculeerd dat dyslexie twee algemene vormen
heeft, de ene meer genetisch bepaald en de andere meer door de omgeving bepaald (Morris, 2003; Shaywitz et al., 2003). Het voornamelijk genetische type
lijkt gepaard te gaan met defecten in de neurale netwerken in de hersenen waar
bij normale leesvaardigheid spraakklanken worden verwerkt bij kinderen. Deze
mensen leren deze defecten te compenseren door gebruik te maken van andere
verstandelijke vermogens, hoewel ze langzaam blijven lezen. Bij het type dat
meer door de omgeving wordt bepaald, zijn de neurale netwerken intact, maar
maken mensen voor het begrijpen van geschreven taal meer gebruik van het geheugen dan van decodeerstrategieën. Dit tweede type komt mogelijk vaker voor
bij kinderen met een minder bevoorrechte intellectuele achtergrond en gaat gepaard met een hardnekkiger leeshandicap (Kersting, 2003).
Het koppelen van leerstoornissen aan defecten in de netwerken in de hersenen
die verantwoordelijk zijn voor het verwerken van sensorische (visuele en auditieve) informatie kan wijzen in de richting van het ontwikkelen van behandelprogramma’s waarbij kinderen wordt geleerd zich aan hun sensorische beperkingen
aan te passen. Therapeuten moeten strategieën ontwikkelen die zijn aangepast
aan het specifieke type handicap en aan de onderwijskundige behoeften van
elk kind (Levine, 2000; Morris, 2003). Een kind dat bijvoorbeeld auditieve in-
Beeldvormingsonderzoek van dyslectische volwassenen. Op hersenscans die
tijdens een leestaak zijn gemaakt, is te zien
dat een sterkere activering van de leessystemen in de linker hersenhelft (hier te zien
aan de geelgekleurde gebieden) bij nietdyslectische lezers gepaard gaat met betere
leesvaardigheden. Dyslectische kinderen met
een betere leesvaardigheid maken daarentegen meer gebruik van de rechter hersenhelft
(te zien aan de blauwgekleurde gebieden).
Vaardiger dyslectische lezers lijken gebruik
te maken van andere neurale routes dan
kinderen met een normaal leesvermogen.
Door de verschillen van de activering van
bepaalde gebieden van de hersenen te
onderzoeken, hopen onderzoekers meer
over de neurologische basis van dyslexie te
weten te komen.
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 19
19
5/31/12 2:10 PM
formatie beter kan onthouden dan visuele informatie, kan mondeling worden
onderwezen, via geluidsopnamen in plaats van via boeken. Andere interventiebenaderingen richten zich op het evalueren van de leervermogens van kinderen
en het ontwerpen van strategieën om ze te helpen de vaardigheden te verwerven
die nodig zijn voor het uitvoeren van eenvoudige onderwijstaken, zoals rekenvaardigheden. Bovendien kunnen taalspecialisten dyslectische kinderen helpen
inzicht te krijgen in de structuur en het gebruik van woorden (Rashotte et al.,
2001; Torgesen et al., 2001).
7.4Communicatiestoornissen
communicatiestoornissen Een groep
psychologische stoornissen die worden gekenmerkt door problemen bij het begrijpen
of gebruiken van taal.
20
Communicatiestoornissen zijn hardnekkige problemen met de passieve of
actieve taalvaardigheden. Typen communicatiestoornissen zijn onder meer expressieve taalstoornis, gemengd receptieve-expressieve taalstoornis, fonologische
stoornis en stotteren. Elk van deze stoornissen belemmert het academische of
beroepsmatige functioneren of het vermogen tot sociale communicatie. In tabel
7.6 is de classificatie van DSM-IV van de leerstoornissen en communicatiestoornissen vermeld.
Een expressieve taalstoornis is een hardnekkige beperking van het gebruik
van gesproken taal, bijvoorbeeld een trage ontwikkeling van de woordenschat,
fouten tegen de werkwoordstijden, problemen met het onthouden van woorden
en problemen met het vormen van zinnen van de juiste lengte en complexiteit
voor de leeftijd van het individu. Kinderen met deze stoornis kunnen eveneens
een fonologische stoornis (articulatiestoornis) hebben, waardoor hun spraakproblemen nog groter worden.
Er is sprake van een gemengd receptieve-expressieve taalstoornis wanneer er
problemen zijn met zowel het begrijpen als met het voortbrengen van spraak. Er
kan een probleem zijn met het begrijpen van woorden of zinnen. In sommige gevallen hebben kinderen problemen met het begrijpen van bepaalde typen woorden (zoals woorden waarmee een verschil in hoeveelheid wordt uitgedrukt: groot,
groter of enorm), ruimtelijke termen (zoals dichtbij of ver weg) of typen zinnen (zoals
zinnen die beginnen met het woord daarentegen). Andere gevallen worden gekenmerkt door problemen met het begrijpen van eenvoudige woorden of zinnen.
Een fonologische stoornis is een hardnekkig probleem met het articuleren
van de spraakklanken terwijl het orale spraakapparaat intact is en er geen neurologische stoornissen zijn. Kinderen met deze stoornis kunnen bepaalde klanken
weglaten, vervangen of verkeerd uitspreken, vooral de klanken tsj, f, l, r, sj en s,
die de meeste kinderen goed kunnen uitspreken tegen de tijd dat ze naar school
gaan. Het klinkt alsof ze ‘babygeluidjes’ maken. Kinderen met een ernstiger
stoornis hebben problemen met het uitspreken van klanken die meestal al voor
de schoolleeftijd worden beheerst: b, m, t, d, n en h. Logopedie helpt vaak wel en
lichte gevallen gaan vaak tegen het achtste jaar vanzelf over.
Stotteren is een stoornis waarbij niet vloeiend met de juiste timing van spraakklanken kan worden gesproken. De diagnose is alleen gerechtvaardigd als de haperende spraakbeheersing niet bij de leeftijd van het kind past. Stotteren begint
meestal tussen het tweede en zevende levensjaar en treft circa 1 op de 100 kinderen voor de puberteit (APA, 2000). De stoornis wordt gekenmerkt door een of
meer van de volgende eigenschappen:
• herhalingen van klanken en lettergrepen;
• verlenging van bepaalde klanken;
• tussenvoeging van incorrecte klanken;
• gebroken woorden, bijvoorbeeld pauzes binnen een gesproken woord;
• het blokkeren van de spraak;
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 20
5/31/12 2:10 PM
• ontwijkingen (vervanging van woorden door alternatieven om problematische woorden te vermijden);
• het vertonen van een overmatige lichamelijke spanning bij het uitspreken
van woorden en;
• herhalingen van eenlettergrepige hele woorden, bijvoorbeeld 'Ik-ik-ik ben
blij je te zien'. (APA, 2000)
Stotteren komt bij mannen drie keer zo vaak voor als bij vrouwen. Stotteren
gaat bij meer dan 80 procent van de kinderen over, meestal voor het zestiende
levensjaar. In wel 60 procent van de gevallen gaat stotteren zonder enige behandeling over. Aangenomen wordt dat bij stotteren sprake is van een interactie van
genetische en omgevingsinvloeden (Shugart et al., 2004; Starkweather, 2002).
Op hersenscans zijn verstoorde neurale activeringspatronen te zien in bepaalde
gebieden van de hersenen (Ingham, 2003; Neumann et al., 2003). Achterliggende
sociale angst of sociale fobieën kunnen eveneens bijdragen aan problemen met
vloeiend spreken (Kraaimaat,Vanrijckeghem & Van Dam-Baggen, 2002; Schneier,
Wexler & Liebowitz, 1997). De behandeling van communicatiestoornissen wordt
meestal benaderd met gespecialiseerde logopedie of met training in vloeiende
spraak en met een psychologische behandeling van de sociale angst of andere
emotionele problemen.
Nader bekeken
Hersentraining bij dyslectische kinderen
Recent onderzoek bewijst dat de hersenen van dyslectische
kinderen beter functioneren als gevolg van remediërend
leesonderwijs (Meyler et al., 2008). Voorafgaand aan de
training waren de delen van de hersenschors die het geluid
van geschreven letters decoderen en deze samenvoegen tot
woorden en zinnen minder actief dan bij niet-dyslectische
controlepersonen (Meyler et al., 2008). Maar al na 100 intensief remediërende lesuren vertoonden deze hersengebieden
een verhoogde neurale activiteit. Deze vooruitgang in neurale
activiteit nam het daaropvolgende jaar verder toe, tot een punt
waarop de verschillen in hersenactivering tussen dyslectische
en niet-dyslectische kinderen nagenoeg verdwenen was (zie
figuur 7.1).
Een van de onderzoekers, Marcel Just van Carnegie Mellon
University, toont aan dat we echt kunnen zien hoe remediërende training het functioneren van de hersenen verandert. Hij
licht dit als volgt toe: ‘Iedere vorm van onderwijs komt neer
op hersentraining. Als slechte lezers leren lezen, functioneert
een bepaald deel van de hersenen niet zo goed als zou moeten. Remediërend onderwijs helpt om dat gebied in vorm te
krijgen.’ Volgens professor Just wijzen de resultaten erop dat
’slechte lezers geholpen kunnen worden om krachtige hersenen te ontwikkelen’ (citaat uit ‘Remedial Instruction’, 2008).
FIGUUR 7.1
Verschillen in hersenactiviteit tussen dyslectische en
niet-dyslectische kinderen.
Hier zien we hersengebieden die bij goede lezers meer activiteit vertonen dan bij slechte lezers (weergegeven in rood). De rechterhelft
van de hersenen is weergegeven aan de linkerkant en vice versa. Deze
verschillen zijn na remediërend leesonderwijs en bij een vervolgevaluatie na één jaar nagenoeg verdwenen.
Bron: Afbeelding met toestemming van Marcel Just van Carnegie Mellon University.
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 21
21
5/31/12 2:10 PM
Tabel 7.6 DSM-IV-classificatie van leerstoornissen en communicatiestoornissen
Leerstoornissen
Leesstoornis
Rekenstoornis
Stoornis in de schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid
Communicatiestoornissen
Expressieve taalstoornis
Gemengd receptieve-expressieve taalstoornis
Fonologische stoornis
Stotteren
Bron: gebaseerd op de DSM-IV-TR (APA, 2000).
7.5Gedragsstoornissen
aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) Een gedragsstoornis die
wordt gekenmerkt door buitensporige motorische activiteit en het onvermogen om zich
te concentreren.
Aandachtstekortstoornissen en verstorend gedragsstoornissen omvatten een reeks
uiteenlopende problematische gedragingen, waaronder aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD), gedragsstoornis en oppositioneel-opstandige
gedragsstoornis. Deze stoornissen zijn sociaal verstorend en meestal problematischer voor andere mensen dan voor het kind bij wie deze diagnose is gesteld.
Het percentage comorbiditeit (gelijktijdig optreden van andere stoornissen) bij
deze stoornissen is zeer hoog (Jensen, Martin & Cantwell, 1997).
hyperactiviteit Een afwijkend gedragspatroon dat wordt gekenmerkt door problemen
7.5.1
met het vasthouden van de aandacht en
extreme rusteloosheid.
Aandachtstekortstoornis met (ADHD) en zonder
hyperactiviteit(ADD)
ADHD wordt verdeeld in drie subtypen:
a) een hoofdzakelijk onoplettend type;
b) een hoofdzakelijk hyperactief of impulsief type;
c) een combinatie, die wordt gekenmerkt door een hoge mate van onoplettendheid en hyperactiviteit-impulsiviteit (APA, 2000).
Kinderen met ADD hebben veel moeite om hun aandacht ergens op te richten.
Ze kunnen hoofd- en bijzaken niet goed onderscheiden en hebben veel moeite
met plannen en organiseren. De grootste problemen doen zich voor bij taakgericht werken op school en in de omgang met leeftijdgenoten. Deze kinderen komen vaak stil en teruggetrokken over, passief en vergeetachtig.
Kinderen met ADHD zijn vaak hyperactief en impulsief. Bij ADD lijkt de hyperactiviteit en impulsiviteit te ontbreken, maar toch is ADD een vorm van
ADHD. Kinderen met ADD kunnen zich in hun hoofd wel druk voelen en vinden het vaak moeilijk om te denken voordat ze doen.
De diagnose van de stoornis wordt meestal tijdens de basisschool gesteld, als het
kind zich moeilijk aan de school kan aanpassen als gevolg van concentratieproblemen of van hyperactiviteit en impulsiviteit. Hoewel tijdens de vroege jeugd
vaak tekenen van hyperactiviteit worden geobserveerd, ontwikkelen veel overactieve peuters later geen ADHD.
Op dit moment is ADHD de meest gediagnosticeerde psychische stoornis bij
kinderen (Bradley & Golden, 2001). Op basis van voornamelijk buitenlands
onderzoek wordt aangenomen dat 3 tot 5 procent van de kinderen onder de
16 jaar lijdt aan ADHD. Er wordt geschat dat van de jongvolwassenen 1 tot 3
procent lijdt aan ADHD. Bij dergelijke schattingen is de onderzoeksmethode die
gebruikt wordt zeer belangrijk (criteria, meetinstrumenten).
ADHD komt meer voor bij jongens dan bij meisjes. In bevolkingsonderzoeken
wordt gevonden dat 2 à 3 maal zoveel jongens als meisjes ADHD hebben, terwijl
bij kinderen die in behandeling zijn het aantal jongens zelfs 5 maal groter is dan
het aantal meisjes. Bij volwassenen met ADHD liggen deze verhoudingen meer
22
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 22
5/31/12 2:10 PM
gelijk. Gegevens in Nederland zijn er alleen voor de leeftijdsgroep 13 tot 17 jaar
en naar schatting komt de stoornis bij 3 procent tot 5 procent van de kinderen
in deze groep voor (Schoemaker et al., 2003). De diagnose ADHD wordt twee
tot vijf keer zo vaak bij jongens gesteld als bij meisjes (Schoemaker et al., 2003).
Jongens met ADHD worden meestal door hun docenten op school beoordeeld
als minder geconcentreerd en hyperactiever dan meisjes met ADHD (Hartung et
al., 2002).
Het valt onderzoekers op dat het jongens met ADHD vaak ontbreekt aan empathie, of besef van andermans gevoelens (Braaten & Rosén, 2000). Het is niet
vreemd dat kinderen met ADHD meestal niet zo populair zijn bij hun klasgenoten en vaker worden afgewezen dan andere kinderen (Hoza et al., 2005).
Kinderen met ADHD lopen als jongvolwassenen meer risico op problemen met
misbruik van een middel, antisociaal gedrag en stemmings- en angststoornissen
(Biederman et al., 2010).
ADHD-symptomen nemen op latere leeftijd af, maar de stoornis houdt vaak in
een mildere vorm stand tijdens de adolescentie en de volwassen leeftijd (Okie,
2006).
Op basis van onderzoeksgegevens kwamen onderzoekers (Fayyad et al., 2007) tot
een geschatte gemiddelde prevalentie van 3,4% in de onderzochte leeftijdsgroep
(spreiding 1,2 – 7,3%).
Voor Nederland werd een prevalentie van 5,0% gevonden, voor België 4,1%.
In de onderzoeksgroep bleek ADHD vaker voor te komen bij mannen dan
bij vrouwen (M:V = 1,5:1,0) en bij mensen met een lagere opleiding. ADHD
werd minder frequent vastgesteld in de ontwikkelingslanden (1,9%) dan in de
westerse landen (4,2%). In dit bevolkingsonderzoek werd de klinische ervaring
van forse en meervoudige comorbiditeit bij ADHD bevestigd. De kans op 3 of
meer bijkomende stoornissen naast ADHD, met name stemmingsstoornissen,
angststoornissen en verslaving was zelfs groter dan de kans op 1 of 2 comorbide
stoornissen.
Kinderen met ADHD hebben grote problemen op school. Ze lijken niet stil te
kunnen zitten. Ze zijn onrustig en wiebelen op hun stoel, bemoeien zich met
de spelletjes van andere kinderen, hebben driftbuien en gedragen zich gevaarlijk:
ze rennen bijvoorbeeld de straat op zonder uit te kijken (zie tabel 7.7). Alles bij
elkaar genomen kunnen ze hun ouders en docenten tot wanhoop drijven.
Waar eindigt ‘normale’, bij de leeftijd behorende overactiviteit en waar begint
hyperactiviteit? Een beoordeling van de mate van hyperactief gedrag is essentieel,
omdat veel normale kinderen van tijd tot tijd ‘hyper’ worden genoemd. Sommige critici betogen dat kinderen die slecht gehoorzamen door de diagnose
alleen maar in een hokje worden gestopt, alsof ze geestelijk gestoord of ziek zouden zijn. De meeste kinderen, vooral jongens, zijn tijdens de eerste schooljaren
erg actief.Voorstanders van de diagnose weerleggen dit door te zeggen dat er
een kwalitatief verschil bestaat tussen normale overactiviteit en ADHD. Normaal
overactieve kinderen zijn volgens hen meestal doelgericht en kunnen hun gedrag
via de wil aansturen. Kinderen met ADHD lijken echter zonder reden hyperactief en lijken niet in staat hun gedrag te conformeren aan de eisen van docenten
en ouders.
Waar of onwaar?
De vaakst gediagnosticeerde
psychische stoornis bij jongeren
tussen 6 en 17 jaar is aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit
(ADHD). (p. XXX)
Waar
Onwaar
Zie www.pearsonxtra.nl voor het
juiste antwoord.
Theoretische perspectieven
Onderzoek levert steeds meer aanwijzingen op voor de belangrijke rol die erfelijkheid speelt in de ontwikkeling van ADHD. Zo is er bewijs voor een hogere
concordantie voor de stoornis onder eeneiige tweelingen dan onder twee-eiige
tweelingen (Burt, 2009; Waldman & Gizera, 2006). Genen functioneren niet in
een vacuüm. We moeten rekening houden met de rol van omgevingsfactoren en
de wisselwerking van erfelijke en omgevingsinvloeden bij ADHD. Omgevings-
Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD). ADHD komt bij
jongens vaker voor dan bij meisjes en wordt
gekenmerkt door concentratieproblemen,
rusteloosheid, impulsiviteit, excessief motorisch gedrag (voortdurend rondrennen of
klimmen) en driftbuien.
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 23
23
5/31/12 2:10 PM
Tabel 7.7 Diagnostische kenmerken van aandachtstekortstoornis met
hyperactiviteit
Type probleem
Specifiek gedragspatroon
Onoplettendheid
Besteedt geen aandacht aan details of maakt slordige fouten in schoolwerk et cetera.
Kan moeilijk de aandacht bij schoolwerk of spel houden.
Lijkt geen aandacht te besteden aan wat wordt gezegd.
Volgt instructies niet op en maakt het werk niet af.
Kan werk en andere activiteiten moeilijk organiseren.
Vermijdt werk of activiteiten waarvoor langdurige concentratie nodig is.
Verliest schoolspullen (bijvoorbeeld potloden, boeken, huiswerk, speelgoed).
Is gemakkelijk afgeleid.
Is vergeetachtig bij dagelijkse activiteiten.
Hyperactiviteit
Friemelt met handen of voeten of wiebelt op de stoel.
Staat op in situaties waarin het kind moet blijven zitten, zoals in de klas.
Rent voortdurend rond of klimt op dingen.
Kan moeilijk rustig spelen.
Impulsiviteit
Steekt vaak zijn vinger op in de klas.
Wacht niet op zijn/haar beurt in de rij, bij spelletjes et cetera.
Om de diagnose ADHD te krijgen, moet de stoornis rond het zevende levensjaar beginnen; er moeten
aanzienlijke beperkingen bestaan in het sociale functioneren of het functioneren op school; het kind moet een
vastgesteld aantal klinische kenmerken hebben die in deze tabel zijn vermeld, gedurende een periode van zes
maanden in ten minste twee omgevingen, zoals op school of thuis.
Bron: gebaseerd op de DSM-IV-TR (APA, 2000)
aDHD: jimmy
WAAr OF oNWAAr?
als de moeder tijdens de zwangerschap rookt, vormt dat een
risicofactor voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit bij
kinderen.
Waar
onwaar
Kinderen die hyperactief zijn, krijgen vaak kalmerende middelen
om te kalmeren.
Waar
onwaar
zie www.pearsonxtra.nl voor het
juiste antwoord.
24
factoren die verband houden met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit
zijn onder meer roken en emotionele stress tijdens de zwangerschap, hooglopende gezinsconflicten en gebrekkige vaardigheden van ouders om met wangedrag van kinderen om te gaan. Wetenschappers proberen de specifieke genen op
te sporen die ADHD veroorzaken en te achterhalen hoe omgevingsfactoren en
genetische gevoeligheid om elkaar inwerken (Pennington et al., 2009).
Onderzoekers zijn geneigd ADHD toe te schrijven is aan een defect in de uitvoerende controlefuncties van de hersenen met betrekking tot de aandachtsprocessen en onderdrukking van impulsief gedrag die nodig zijn voor de organisatie
en uitvoering van doelgericht gedrag (Casey & Durston, 2006; Winstanley et al,
2006). Dit standpunt wordt ondersteund door toenemend beeldvormend onderzoek dat bij kinderen met ADHD afwijkingen of een vertraagde ontwikkeling
in hersengebieden laat zien. De afwijkingen treden vooral op in de prefrontale
cortex, het gebied dat verantwoordelijk is voor het reguleren van aandacht en
impulsief gedrag (bijvoorbeeld Krain & Castellanos, 2006; Mackie et al., 2007;
Peterson et al., 2009; Shaw et al., 2009).
Onderzoekers zijn nog steeds op zoek naar andere mogelijke omgevingsfactoren,
zoals veel conflicten in het gezin, emotionele stress tijdens de zwangerschap en
gebrekkige opvoedkundige vaardigheden bij het omgaan met het wangedrag van
het kind.
7.5.2
behandeling van ADHD
Het lijkt misschien vreemd dat de meeste geneesmiddelen waardoor kinderen
met ADHD kalmeren en op school beter kunnen opletten, feitelijk activerende
middelen zijn, zoals het veel gebruikte geneesmiddel methylphenidaat, een variant van amfetamine (speed) (Rugino & Copley, 2001; Schonwald & Rappaport,
2003) (Zie hoofdstuk 8). Opwekkende middelen verhogen de beschikbaarheid
van de neurotransmitters dopamine en norepinefrine in de prefrontale cortex
van de hersenen (Faraone, 2003b; Keating et al., 2001; Nigg, 2001). Als de beschikbaarheid van deze neurotransmitters wordt verhoogd, lijken de hersenen
PSycHIAtrIe IN De VerPLeegkuNDe
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 24
5/31/12 2:10 PM
beter in staat de concentratie te reguleren en controle over impulsief, afreagerend
gedrag te behouden.
Opwekkende middelen reduceren niet alleen het verstorende, hyperactieve
gedrag, maar verbeteren ook de aandachtsspanne van kinderen met ADHD
(Biederman, 2003; Pelham et al., 2002). Opwekkende middelen worden zelfs gebruikt bij kinderen vóór de schoolleeftijd, van het derde tot het vijfde levensjaar
(Stolberg, 2002). Hoewel het gebruik van opwekkende middelen door sommigen wordt bekritiseerd, helpen deze middelen veel kinderen met ADHD, zodat
ze kalmer worden en zich beter op taken en op schoolwerk kunnen concentreren, mogelijk voor het eerst van hun leven.
Hoewel opwekkende middelen de rusteloosheid kunnen reduceren en de concentratie op school kunnen verbeteren, is het onduidelijk of deze winst ook
vertaald wordt naar verbeterde schoolprestaties (Stein et al., 2003). Wanneer deze
opwekkende middelen met gedragsmodificatie worden gecombineerd, gaan de
schoolprestaties bij tieners met ADHD echter wel vooruit, waaronder de prestaties die via proefwerkcijfers en huiswerk worden gemeten (Carpenter, 2001a;
Evans et al., 2001). Een probleem met opwekkende middelen, evenals bij veel
andere toepassingen van psychotrope geneesmiddelen, is een hoog percentage
terugval zodra het kind met de geneesmiddelen stopt (Greenhill, 1998). Ook is
de effectiviteit beperkt, zoals in het volgende voorbeeld.
Eddie zit haast nooit stil
Eddie is negen jaar oud en is een probleem op school. Zijn
docent klaagt dat hij zó rusteloos en beweeglijk is dat de andere leerlingen zich niet op hun werk kunnen concentreren.
Hij zit bijna nooit stil. Hij beweegt voortdurend, zwerft door
het klaslokaal, spreekt met andere kinderen terwijl ze zitten te
werken. Hij is al diverse malen geschorst voor onacceptabel
gedrag, onlangs omdat hij aan een lamp schommelde en
niet zelf naar beneden kon komen. Zijn moeder vertelt dat
Eddie al sinds zijn peuterjaren een probleem is. Op driejarige
leeftijd was hij onverdraaglijk rusteloos en veeleisend. Hij had
nooit veel slaap nodig en werd altijd eerder wakker dan alle
andere gezinsleden, ging naar beneden en vernielde dingen
in de woonkamer en de keuken. Een keer toen hij vier jaar
was, maakte hij de voordeur open en liep de weg op, maar
hij werd door een voorbijganger van de weg gehaald en naar
huis gebracht.
Psychologisch onderzoek wijst uit dat Eddie een gemiddelde
intelligentie heeft, maar een aandachtsspanne van ‘praktisch
nul’. Hij toont geen interesse in televisie of in spelletjes of
speeltjes waar concentratie voor nodig is. Hij is niet populair
bij zijn leeftijdgenoten en rijdt het liefst alleen op zijn fiets of
speelt met zijn hond. Hij is thuis en op school ongehoorzaam
en steelt kleine geldbedragen van zijn ouders en van klasgenoten.
Eddie is met methylfenidaat (Ritalin) behandeld, maar daar
werd mee gestopt omdat het geen effect had op zijn ongehoorzaamheid of op het stelen. Het leek echter wel zijn
rusteloosheid te verminderen en zijn concentratie op school
te verbeteren.
Bron: gebaseerd op Spitzer et al., 1989, p. 315-317
Naast een mogelijke terugval is er bij opwekkende middelen nog het probleem
van de bijwerkingen. Hoewel bijwerkingen op korte termijn (bijvoorbeeld verlies van eetlust of slapeloosheid) meestal binnen enkele weken minder worden of
verdwijnen door de dosis te verlagen, kunnen opwekkende middelen andere gevolgen hebben, zoals het vertragen van de groei (Wingert, 2000). Gelukkig halen
kinderen die opwekkende middelen gebruiken, hun leeftijdgenoten uiteindelijk
in wat lichaamslengte betreft (Gittelman-Klein & Mannuzza, 1990; Gorman,
1998).
Het eerste niet-opwekkende middel dat werd goedgekeurd voor de behandeling
van ADHD, is Strattera (Caballero & Nahata, 2003). Strattera werkt anders dan
opwekkende geneesmiddelen. Het is een selectieve norepinefrine heropname remmer;
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 25
25
5/31/12 2:10 PM
aDHD: dr. raun melmed
dit betekent dat de beschikbaarheid van de neurotransmitter norepinefrine in de
hersenen wordt verhoogd, doordat wordt verhinderd dat deze transmitter opnieuw wordt opgenomen door de neuronen die norepinefrine afgeven. Hoewel
niet precies bekend is welk effect het middel op ADHD heeft, is het mogelijk dat
de hersenen door de verhoogde beschikbaarheid van norepinefrine het impulsieve gedrag beter kunnen afremmen.
Hoe groot de voordelen van geneesmiddelen tegen ADHD ook kunnen zijn,
geneesmiddelen kunnen geen nieuwe vaardigheden aanleren. Dus richten onderzoekers zich op de vraag of een combinatie van opwekkende geneesmiddelen
en gedragstherapie of cognitieve gedragstherapie effectiever is dan elk van deze
benaderingen afzonderlijk (bijvoorbeeld Arnold et al., 2003).
Bij cognitieve gedragstherapie wordt gedragsmodificatie, die meestal bestaat uit
het belonen van gewenst gedrag (bijvoorbeeld een docent die het kind prijst
voor stilzitten), gecombineerd met cognitieve modificatie (bijvoorbeeld het kind
leren in stilte tegen zichzelf te praten via de stappen die deel uitmaken van het
oplossen van moeilijke onderwijskundige problemen). Cognitief-behavioristische
therapeuten kunnen kinderen met ADHD leren om ‘te stoppen en na te denken’
voordat ze toegeven aan impulsen van woede en agressief afreageren (Miranda
& Presentaction, 2000). De effectiviteit van cognitieve gedragsinterventies bij
de behandeling van ADHD is aangetoond, al zijn de effecten mogelijk niet zo
krachtig als die van opwekkende middelen (Chronis et al., 2006; Fabiano et al.,
2009; Toplak et al., 2008;Van der Oord et al., 2008). Sommige kinderen reageren
goed op medicatie, andere op cognitieve gedragstherapie en weer andere zijn het
meest gebaat bij een combinatie van beide behandelmethoden (Pelham et al.,
2005).
7.5.3
gedragsstoornis een psychische stoornis
tijdens de jeugd en adolescentie die wordt
gekenmerkt door verstorend, antisociaal
gedrag.
26
Gedragsstoornis
Hoewel een gedragsstoornis ook met verstorend gedrag gepaard gaat, vertoont
deze stoornis een belangrijk verschil met ADHD. Terwijl kinderen met ADHD
letterlijk niet in staat lijken hun gedrag te beheersen, vertonen kinderen met
een gedragsstoornis opzettelijk patronen van antisociaal gedrag waarbij sociale
normen en de rechten van anderen worden geschonden. Terwijl kinderen met
ADHD driftbuien hebben, zijn kinderen met een gedragsstoornis opzettelijk
agressief en wreed. Net als antisociale volwassenen zijn veel kinderen met een
gedragsstoornis gevoelloos en hebben blijkbaar geen schuldgevoel of berouw
over hun misdaden. Als kind stelen ze of vernietigen ze eigendommen; als adolescent plegen ze verkrachtingen, gewapende berovingen of zelfs moord. Mogelijk bedriegen ze op school, als ze al komen opdagen, en ze liegen om hun
sporen uit te wissen.Velen gebruiken drugs en zijn seksueel actief.
Het percentage gedragsstoornissen wordt in Nederland geschat op circa 6 procent bij jongeren van 13 tot 18 jaar (Verhulst et al., 1997).Van jongere kinderen
zijn geen cijfers bekend. Gedragsstoornis komt bij jongens niet alleen vaker voor
dan bij meisjes, de stoornis heeft ook een enigszins andere vorm. Bij jongens
manifesteert de gedragsstoornis zich vaker door stelen, vechten, vandalisme of
disciplineproblemen op school, terwijl de stoornis bij meisjes vaker tot uiting
komt in liegen, spijbelen, weglopen, drugsgebruik en prostitutie. Kinderen met
gedragsstoornis hebben vaak andere stoornissen of andere problematische gedragingen zoals ADHD, sociale teruggetrokkenheid en ernstige depressie (Decker et
al., 2001; Lahey et al., 2003; Lambert et al., 2001).
Gedragsstoornis is meestal chronisch of hardnekkig (Lahey et al., 1995). Longitudinale onderzoeken wijzen uit dat lagereschoolkinderen met gedragsstoornis als
jong adolescent vaker strafbare handelingen plegen dan andere kinderen (Tremblay et al., 1992). Antisociaal gedrag in de vorm van delinquente handelingen
(stelen, spijbelen, vandalisme, vechten of anderen bedreigen et cetera) tijdens de
PSycHIAtrIe IN De VerPLeegkuNDe
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 26
5/31/12 2:10 PM
vroege adolescentie (leeftijd 14 tot 15) is vaak een voorbode van alcohol- en
drugsmisbruik tijdens de late adolescentie, vooral onder jongens (Boyle et al.,
1972). Een andere vorm van gedragsstoornis kan gepaard gaan met een cluster persoonlijkheidskenmerken die een andere oorsprong heeft dan antisociaal
gedrag (Wootton et al., 1997). Dit zijn gevoelloosheid (onverschillig, gemeen,
wreed) en een kille wijze om met anderen om te gaan (Barry et al., 2000).
7.5.4
Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis
Gedragsstoornis en oppositioneel-opstandige gedragsstoornis worden vaak
gecombineerd onder de algehele noemer ‘gedragsproblemen’. Hoewel de stoornissen mogelijk gerelateerd zijn, bestaan er aanwijzingen dat de oppositioneelopstandige gedragsstoornis een afzonderlijke diagnostische categorie is en niet
slechts een lichtere vorm van gedragsstoornis (Greene et al., 2002; Silverthorn,
2001). De oppositioneel-opstandige gedragsstoornis is meer verwant aan een
niet-delinquente (negativistische of opstandige) gedragsstoornis, terwijl bij een
gedragsstoornis sprake is van meer uitgesproken delinquent gedrag, zoals spijbelen, stelen, liegen en agressie. Toch kan een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, die meestal eerder ontstaat dan een gedragsstoornis, op latere leeftijd
leiden tot antisociaal gedrag en gedragsstoornis.
Kinderen met een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis zijn meestal negativistisch of opstandig. Ze verzetten zich tegen autoriteiten door ruzie te maken
met ouders en docenten en door te weigeren verzoeken of aanwijzingen op
te volgen. Ze kunnen andere mensen opzettelijk irriteren, snel boos of driftig
worden, lichtgeraakt zijn of snel verveeld raken, anderen de schuld geven van
hun vergissingen of wangedrag, wrok koesteren tegenover anderen of zich hatelijk of wraakzuchtig gedragen tegenover anderen (Angold & Costello, 1996;
APA, 2000). De stoornis begint meestal voor het achtste jaar en ontwikkelt zich
geleidelijk gedurende een periode van maanden of jaren. Meestal begint het gestoorde gedrag thuis, maar het kan zich naar andere omgevingen uitbreiden, zoals
de school.
Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis is een van de meest voorkomende
diagnoses bij kinderen. Aangenomen wordt dat de stoornis bij 6 procent tot 12
procent van de kinderen in de schoolleeftijd voorkomt en bij meer dan 15 procent van de adolescenten (Frick & Silverthorn, 2001). Oppositioneel-opstandige
gedragsstoornissen komen in het algemeen meer bij jongens voor dan bij meisjes. Dit algehele effect maskeert echter een verschuiving in de geslachten die
zich voordoet bij het ouder worden. Onder kinderen van 12 jaar of jonger lijkt
oppositioneel-opstandige gedragsstoornis bij jongens tweemaal zo veel voor te
komen. Onder adolescenten komt de stoornis bij meisjes vaker voor (Rey, 1993).
De meeste onderzoeken hebben echter uitgewezen dat gedragsstoornissen in alle
leeftijdsgroepen bij jongens meer voorkomen dan bij meisjes.
7.5.5
oppositioneel-opstandige gedragsstoornis Een psychologische stoornis tijdens de
jeugd en de adolescentie die wordt gekenmerkt door excessieve opstandigheid of door
te weigeren zich te voegen naar verzoeken
of regels van ouders en anderen.
Theoretische perspectieven op gedragstoornissen
De oorzaken van de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis zijn niet duidelijk.
Sommige theoretici denken dat opstandigheid een uiting is van een achterliggend temperament (Rey, 1993). Anderen menen dat onopgeloste conflicten tussen ouders en kinderen of een overmatig strenge controle van de ouders aan de
stoornis ten grondslag liggen. Psychodynamische theoretici bekijken de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis als een teken van fixatie in de anale fase van de
psychoseksuele ontwikkeling, wanneer conflicten tussen ouder en kind ontstaan
over het zindelijk worden. Resten van conflicten worden later mogelijk geuit in
de vorm van verzet tegen de wensen van de ouders (Egan, 1991). Leertheoretici
denken dat opstandig gedrag ontstaat doordat de ouders ongeschikte bekrachtigingsstrategieën toepassen.Volgens deze opvatting kunnen ouders opstandig
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 27
27
5/31/12 2:10 PM
gedrag op onjuiste wijze bekrachtigen doordat ze toegeven wanneer het kind
weigert aan hun wensen te voldoen, hetgeen zich vervolgens tot een patroon
ontwikkelt.
Ook gezinsfactoren spelen een rol bij het ontstaan van gedragsstoornissen.
Sommige vormen van gedragsstoornissen lijken te zijn gekoppeld aan een ineffectieve manier van opvoeden, zoals geen positieve bekrachtiging geven voor
gewenst gedrag en door het gevoelloze en inconsequente straffen toe te passen
voor wangedrag. Gezinnen van kinderen met een gedragsstoornis worden vaak
gekenmerkt door negatieve, dwingende interacties (Dadds et al., 1992). Kinderen
met een gedragsstoornis zijn vaak veeleisend en ongehoorzaam tegenover hun
ouders en andere gezinsleden. Gezinsleden reageren vaak met negatief gedrag,
bijvoorbeeld dreigen of schreeuwen tegen het kind of door het toepassen van
lichamelijke dwangmiddelen. Agressie van de ouders tegen kinderen met een
gedragsstoornis bestaat meestal uit duwen, grijpen, slaan, pak voor de broek of
schoppen (Jouriles et al., 1997). Bij ouders van kinderen met een oppositioneelopstandige gedragsstoornis of ernstige gedragsstoornissen komen antisociale persoonlijkheidsstoornis en verslaving opvallend vaak voor (Frick et al., 1992). Het
ligt voor de hand te speculeren dat het voorbeeld van antisociaal gedrag van de
ouders leidt tot antisociaal gedrag bij de kinderen.
Gedragsstoornissen komen vaak voor in de context van problemen van de ouders, zoals huwelijksconflicten (Curtner-Smith, 2000). Een dwingende discipline
van de ouders en een gebrekkig ouderlijk toezicht vergroten het risico op gedragsstoornissen eveneens (Kilgore et al., 2002). Door slecht opvoedgedrag zoals
te strenge straffen en een gebrek aan toezicht kunnen het gebrek aan empathie
met anderen en de slechte beheersing van verstorend gedrag, die kenmerkend
zijn voor kinderen met gedragsstoornissen, worden bevorderd.
Sommige onderzoeken concentreren zich op de wijze waarop kinderen met
gedragsstoornissen informatie verwerken. Kinderen die zich overmatig agressief
gedragen, zijn bijvoorbeeld vaak bevooroordeeld bij het verwerken van sociale
informatie: ze nemen aan dat anderen hen kwaad toewensen als dat in feite niet
het geval is (Lochman, 1992). Meestal geven ze anderen de schuld van de problemen waar ze in terechtkomen. Ze geloven dat ze niet goed worden begrepen
en dat ze oneerlijk worden behandeld. Ze denken wellicht dat agressie gunstige
resultaten oplevert (Dodge et al., 1997). Ook zijn ze minder goed in staat tot het
genereren van alternatieve, niet gewelddadige reacties op sociale conflicten dan
hun leeftijdgenoten (Lochman & Dodge, 1994).
Bij het ontstaan van gedragsstoornissen zijn ook genetische factoren betrokken
(APA, 2000; Hudziak, 2001). Onderzoekers hebben bijvoorbeeld meer aanwijzingen voor antisociaal gedrag ontdekt bij de biologische ouders van adoptiekinderen met gedragsstoornissen dan bij de adoptiefouders (Langbehn & Cadoret,
2001). Bij het ontstaan van een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis zijn
mogelijk ook genetische factoren betrokken.
7.5.6Behandeling
Bij het behandelen van gedragsproblemen wordt veel gebruikgemaakt van voorlichtingsprogramma’s voor ouders (Kazdin, 2003; Silverthorn, 2001). Ouders
worden getraind in gedragstechnieken om thuis het agressieve en opstandige gedrag van het kind te veranderen en het aangepaste gedrag van het kind te bevorderen. De behandeling richt zich meestal op verschillende doelen, waaronder het
helpen van de ouders om consequentere en effectievere strategieën voor straffen
te ontwikkelen, het toepassen van positieve bekrachtigingen om gehoorzaam
gedrag te belonen en om de frequentie van positieve interacties tussen ouder
en kind te verhogen. Ouders moeten niet alleen leren hoe ze het verstorende
gedrag van kinderen moeten veranderen, maar ze moeten ook aandacht leren
28
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 28
5/31/12 2:10 PM
besteden aan hun kinderen en hen te belonen als ze zich goed gedragen (Cavell,
2001). Ook training in woedebeheersing kan waardevol zijn bij het behandelen van kinderen met woedeproblemen en agressief gedrag (Sukhodolsky et al.,
2005).
7.6
Angst en depressie bij kinderen
Angst en nervositeit vormen een normaal onderdeel van de jeugd, evenals van
het volwassen leven. Kinderangsten, angst voor het donker, of voor kleine dieren,
zijn heel gewoon en de meeste kinderen groeien hier vanzelf overheen. Wanneer
angst echter excessief is en de normale schoolprestaties of het sociale functioneren verstoort of hardnekkig wordt, is dit abnormaal. Evenals volwassenen kunnen
kinderen aan verschillende typen diagnosticeerbare angststoornissen lijden, waaronder specifieke fobieën, sociale fobieën, gegeneraliseerde angststoornis en posttraumatische stressstoornis. Deze stoornissen kunnen op elke leeftijd ontstaan; nu
kijken we naar een type stoornis dat meestal tijdens de vroege jeugd ontstaat: de
separatieangststoornis.
Sommige kinderen vertonen het meer algemene patroon van het mijden van sociale interacties dat kenmerkend is voor een vermijdende persoonlijkheidsstoornis. Hoewel kinderen die sociaal vermijdend zijn of een sociale angststoornis
hebben (ook wel een fobie genoemd) warme relaties met familieleden kunnen
hebben, zijn ze bij anderen meestal verlegen en teruggetrokken. Dit verstoort de
ontwikkeling van sociale relaties met hun leeftijdgenoten. Dergelijke problemen
ontwikkelen zich meestal nadat een normale angst voor vreemden is afgenomen,
als het kind tweeënhalf jaar oud of ouder is. Hun angst in het gezelschap van andere kinderen op school kan ook van invloed zijn op hun schoolprestaties. Een
sociale angststoornis tijdens de adolescentie of de jonge volwassenheid vergroot
ook de kans op een latere depressieve stoornis (Stein et al., 2001).
7.6.1Separatieangststoornis
De diagnose separatieangststoornis wordt gesteld als de scheidingsangst hardnekkig en extreem is of als deze niet past bij het ontwikkelingsniveau van het
kind. Dat wil zeggen dat driejarigen in staat zouden moeten zijn naar de crèche
te gaan zonder dat ze misselijk zijn of braken van angst. Driejarigen zouden in
staat moeten zijn naar school te gaan zonder hardnekkige angst dat er iets verschrikkelijks met hen of met hun ouders zal gebeuren. Kinderen met deze stoornis klampen zich meestal aan hun ouders vast en lopen hen door het huis achterna. Ze vertellen misschien dat ze bang zijn voor de dood en voor doodgaan
en staan erop dat er iemand bij ze blijft tot ze in slaap zijn gevallen. Andere kenmerken van deze stoornis zijn onder meer nachtmerries, maagpijn, misselijkheid
en braken bij het vooruitzicht van een scheiding (op schooldagen bijvoorbeeld),
de ouders smeken niet weg te gaan of ze krijgen een driftbui wanneer de ouders
op het punt staan weg te gaan. Kinderen kunnen weigeren naar school te gaan,
omdat ze bang zijn dat er iets met hun ouders zal gebeuren als ze weg zijn.
De stoornis komt het meeste bij meisjes voor en in 75 procent van de gevallen
weigert het kind naar school te gaan. De stoornis blijft soms tot de volwassenheid bestaan, en leidt ertoe dat de patiënt overdreven bezorgd is over het welzijn
van de eigen kinderen en de partner en het moeilijk kan verdragen van hen gescheiden te zijn. (Ferdinand et al., 2006).
Voorheen werd de separatieangststoornis meestal schoolfobie genoemd. De separatieangststoornis kan zich echter ook vóór de schoolleeftijd voordoen. Bij jonge
kinderen wordt een weigering om naar de school te gaan meestal als een separatieangststoornis beschouwd. Bij adolescenten wordt het weigeren naar school
separatieangststoornis Een jeugdstoornis
die wordt gekenmerkt door een extreme
angst om van de ouders of andere verzorgers te worden gescheiden.
Waar of onwaar?
Sommige kinderen weigeren naar
school te gaan, omdat ze geloven
dat er verschrikkelijke dingen met
hun ouders zullen gebeuren terwijl ze weg zijn.
Waar
Onwaar
Zie www.pearsonxtra.nl voor het
juiste antwoord.
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 29
29
5/31/12 2:10 PM
te gaan, vaak in verband gebracht met zorgen over de schoolprestaties of sociale
zorgen, dus hier geldt het etiket separatieangststoornis niet.
Een separatieangststoornis ontstaat vaak na een stressvolle gebeurtenis zoals
ziekte, de dood van een familielid of een huisdier, of een verandering van school
of een verhuizing. Alisons problemen ontstonden na de dood van haar grootmoeder.
Alisons angst voor de dood
Alisons oma overleed toen Alison zeven jaar oud was. Haar
ouders besloten Alison toe te staan haar grootmoeder in de
open kist te bekijken. Alison keek heel even vanaf de andere
kant van de kamer, terwijl haar vader haar had opgetild en ze
wilde toen uit de kamer weg. Haar vijf jaar oude zusje keek
ontspannen, van dichtbij, zonder duidelijk van streek te zijn.
Alison had zich op dit moment al twee of drie jaar zorgen gemaakt over de dood, maar toen haar grootmoeder overleed,
zorgde dat voor een nieuwe reeks vragen: ‘Ga ik ook dood?’,
‘Gaat iedereen dood?’. Haar ouders probeerden haar gerust te
stellen door te zeggen ‘Oma was heel oud en ze had ook een
hartkwaal. Jij bent nog jong en gezond. Jij hebt nog heel veel
jaren voordat je over de dood hoeft te gaan nadenken’.
Alison kon niet alleen zijn in welke kamer van haar huis dan
ook. Ze sjorde aan de armen van haar ouders of haar zusje en
trok hen mee, waar ze ook heenging. Ook vertelde ze dat ze
nachtmerries had over haar grootmoeder en enkele dagen later wilde ze per se in dezelfde kamer slapen als haar ouders.
7.6.2
Gelukkig strekten Alisons angsten zich niet tot de school uit.
Haar docent vertelde dat Alison enige tijd over haar oma had
verteld, maar dat haar schoolprestaties er niet onder leken te
lijden.
Alisons ouders besloten Alison de tijd te geven ‘over het verlies heen te komen’. Alison sprak geleidelijk aan steeds minder over de dood en nadat er drie maanden voorbij waren
gegaan, kon ze alle kamers in het huis alleen binnengaan. Ze
wilde echter nog wel steeds in de slaapkamer van haar ouders blijven slapen. Ze stelden de terugkeer naar haar eigen
kamer uit tot het schooljaar voorbij was (een maand later),
als Alison tegen die tijd zelf ook wilde teruggaan. Als verdere
stimulans zouden haar ouders de eerste maanden bij haar
blijven tot ze in slaap was gevallen. Op deze wijze kwam
Alison zonder verdere problemen over haar angst heen.
Bron: uit een dossier van de auteur.
Angststoornissen bij kinderen begrijpen en behandelen
Theoretische perspectieven op angststoornissen bij kinderen lopen in enige mate
parallel aan de verklaring van angststoornissen bij volwassenen. Genetische factoren lijken ook van invloed te zijn op de ontwikkeling van angststoornissen bij
kinderen, zoals separatieangststoornis en specifieke fobieën (Bolton et al., 2006).
Angstige kinderen vertonen in veel gevallen dezelfde typen cognitieve vervormingen als bij volwassenen met angststoornissen worden aangetroffen. Ze interpreteren bijvoorbeeld een sociale gebeurtenis als onveilig en verwachten dat er
nare dingen zullen plaatsvinden (Hadwin, Garner, & Perez-Olivas, 2006; Miers et
al., 2008; Waters et al., 2008). Ook praten ze vaak negatief tegen zichzelf (Kendall
& Treadwell, 2007).
Wat de oorzaak van een angststoornis ook moge zijn, angstige kinderen kunnen
baat hebben bij dezelfde cognitieve gedragstechnieken voor de behandeling van
angststoornis als volwassenen. Denk bijvoorbeeld aan geleidelijke blootstelling
aan fobische stimuli en ontspanningsoefeningen (Rapee et al, 2009) (zie ook
hoofdstuk 6). Cognitieve technieken kunnen kinderen helpen hun angstwekkende gedachten te benoemen en deze te vervangen door kalmerende alternatieve
gedachten. Cognitieve gedragstherapie is effectief gebleken bij de behandeling
van diverse typen angststoornissen bij kinderen en adolescenten (bijvoorbeeld
Herbert et al., 2009; Kendall et al., 2008; Suveg et al., 2009).
Antidepressiva van het type serotonine heropname remmers SSRI (zoals fluvoxamine, sertraline en fluoxetine) werken goed bij het behandelen van kinderen en
adolescenten met angststoornissen (Beidel et al., 2007). In een recent grootscha-
30
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 30
5/31/12 2:10 PM
lig onderzoek kregen 488 kinderen bij wie de diagnose separatieangststoornis,
gegeneraliseerde angststoornis of sociale fobie was gesteld willekeurig cognitieve
gedragstherapie, medicatie met antidepressiva een combinatie van cognitieve
gedragstherapie en antidepressiva of een placebo voorgeschreven. De onderzoekers constateerden dat zowel cognitieve gedragstherapie als medicatie betere
resultaten opleverden dan de placebo, maar dat de combinatie van cognitieve
gedragstherapie en medicatie nog effectiever was (Walkup et al., 2008). Kinderen
die cognitieve gedragstherapie kregen, klaagden echter minder over slapeloosheid, vermoeidheid, dufheid en rusteloosheid dan de kinderen die antidepressiva
kregen.Vanwege zulke bijwerkingen zijn ouders mogelijk tegen medicatie met
antidepressiva (M. T. Stein, 2008).
7.6.3Jeugddepressie
Misschien beschouwen we de jeugd als de gelukkigste tijd van ons leven. De
meeste kinderen worden door hun ouders beschermd en zijn niet met volwassen
verantwoordelijkheden belast.Vanuit het perspectief van ouder wordende volwassenen lijken ze bijzonder lenig te zijn en niet geplaagd te worden door pijn.
Het lijkt alsof hun energie onuitputtelijk is.Veel kinderen en adolescenten lijden
echter aan klinisch relevante (diagnosticeerbare) stemmingsstoornissen als depressie en bipolaire stoornis (Birmaher et al., 2006; Raman et al., 2007). Depressie
komt het vaakst voor. Ongeveer 3 procent van alle kinderen boven de zes jaar
en ongeveer 6 procent van alle adolescenten hebben last van depressie of hebben
onlangs een depressie gehad (Costello, Erkanli, & Angold, 2006; Williams et al.,
2009,Verhulst 2007). Tijdens de jeugd hebben jongens en meisjes een even groot
risico voor depressie, maar na het 15de jaar komt depressie bij meisjes ongeveer
twee keer zo vaak voor als bij jongens (Hankin et al., 1998; Lewinsohn, Rohde
& Seeley, 1994).
Evenals depressieve volwassenen hebben de meeste depressieve kinderen en adolescenten gevoelens van wanhoop en vertekende denkpatronen (Zie hoofdstuk
10). Ze hebben de neiging zichzelf de schuld te geven van negatieve gebeurtenissen; hun gevoel van eigenwaarde en hun zelfvertrouwen zijn verminderd,
en volgens henzelf zijn ze minder competent dan anderen (Kovacs, 1996; Lewinsohn et al., 1994). Ze maken melding van episoden van droefheid, ze huilen
en voelen zich apathisch, lijden aan slapeloosheid, zijn uitgeput en hebben een
slechte eetlust. Ook hebben ze soms zelfmoordgedachten of ondernemen zelfs
een zelfmoordpoging. Toch gaat depressie bij kinderen ook gepaard met bepaalde
karakteristieke eigenschappen, zoals weigeren naar school te gaan, angst dat de
ouders overlijden en zich aan de ouders vastklampen. Soms is de depressie gemaskeerd door gedragingen niet depressiegerelateerd lijken te zijn. Gedragsstoornissen, problemen met leren, lichamelijke klachten en zelfs hyperactiviteit kunnen het gevolg zijn van een niet herkende depressie. Onder adolescenten kunnen
agressief gedrag en zich seksueel afreageren een teken zijn van depressie.
Depressieve kinderen of adolescenten zijn mogelijk niet in staat hun gevoelens
als depressie te benoemen. Mogelijk melden ze niet dat ze bedroefd zijn, hoewel
ze bedroefd lijken voor anderen. Een deel van het probleem is cognitief, een deel
is een ontwikkelingsprobleem. Tot het zevende levensjaar zijn veel kinderen niet
in staat interne gevoelens te herkennen. Mogelijk zijn ze tot aan de adolescentie
niet in staat negatieve gevoelens in zichzelf te herkennen, met inbegrip van depressie (Larson et al., 1990). Zelfs adolescenten herkennen mogelijk hun gevoelens niet als depressie.
Mogelijk ontbreekt het depressieve kinderen aan academische, atletische en sociale vaardigheden. Ze kunnen zich op school moeilijk concentreren, waardoor
hun cijfers achteruitgaan.Vaak houden ze hun gevoelens voor zich, waardoor
hun ouders het probleem mogelijk niet herkennen en daardoor geen hulp zoe-
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 31
31
5/31/12 2:10 PM
Waar of onwaar?
Problemen op school, problematisch gedrag en lichamelijke klachten kunnen feitelijk op depressie
bij kinderen wijzen.
Waar
Onwaar
Zie www.pearsonxtra.nl voor het
juiste antwoord.
ken. Het kind kan negatieve gevoelens uiten in de vorm van woede, stuursheid
of ongeduldigheid, hetgeen tot conflicten met de ouders leidt, waardoor de depressie vervolgens kan worden verergerd en verlengd.
De gemiddelde duur van een ernstig depressieve episode tijdens de jeugd of de
adolescentie bedraagt ongeveer 11 maanden, maar een afzonderlijke episode kan
wel 18 maanden duren (Goleman, 1994a). Lichte depressies kunnen echter wel
jaren duren, waardoor de schoolprestaties achteruit gaan en het sociale functioneren ernstig wordt belemmerd (Nolen-Hoeksema & Girgus, 1994). Depressie
tijdens de adolescentie gaat gepaard met een verhoogd risico voor ernstig depressieve episoden en zelfmoordpogingen tijdens het volwassen leven (Fergusson
& Woodward, 2002; Weissman, 1999). Bij ongeveer drie van de vier kinderen die
in de leeftijd van 8 tot 13 depressief worden, komt de depressie in het latere leven terug (Goleman, 1994a).
Depressies bij kinderen komen zelden op zichzelf voor. Depressieve kinderen
hebben meestal ook andere psychologische stoornissen, vooral angststoornissen en gedragsstoornis of oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Hammen
& Compas, 1994). Bij depressieve adolescente meisjes komen veel eetstoornissen voor (Rohde, Lewinsohn & Seeley, 1991). In het algemeen is de kans dat
een kind met depressie een andere psychologische stoornis ontwikkelt, minstens
twintig keer zo groot als bij een kind zonder depressie (Angold & Costello,
1993). Een aanzienlijk percentage van de depressieve adolescenten (20 tot 40
procent) ontwikkelt later een bipolaire stoornis (USDHHS, 1999a).
Controverses in de psychiatrie
Geven we onze kinderen te veel medicatie?
Het gebruik van het opwekkende middel Ritalin voor het behandelen van ADHD bij kinderen is in de jaren negentig van
de vorige eeuw bijna verdrievoudigd (Shute et al., 2000). Toen
het nieuwe millennium begon, schreven artsen maandelijks
bijna twintig miljoen recepten uit voor opwekkende middelen
voor kinderen (Zernike & Petersen, 2001). Ook krijgen steeds
meer jongeren psychiatrische geneesmiddelen die op grote
schaal voor de behandeling van volwassenen worden gebruikt,
zoals antidepressiva, stemmingsstabilisatoren, angstremmende
middelen, slaapmiddelen en zelfs antipsychotische geneesmiddelen (Kluger, 2003; Zito et al., 2000).
Nu zo veel kinderen krachtige psychiatrische geneesmiddelen
krijgen, beweren critici dat we te snel naar een ‘gemakkelijke
oplossing’ zoeken voor problematisch gedrag in plaats van dat
wordt onderzocht welke factoren verantwoordelijk zijn voor dat
gedrag. Een mogelijke oorzaak is een gezinsconflict, waarvan
de behandeling meer inspanning en tijd kost. Zoals een kinderarts zei: ‘Het kost ouders en docenten tijd om met kinderen te
praten … het kost minder tijd om een kind een pil te geven’
(Hancock, 1996, p. 52).
De twee kanten van de discussie zijn duidelijk afgebakend.
Critici beweren dat psychiatrische geneesmiddelen, met name
Ritalin, te veel worden gebruikt (Pear, 2000). Ze voeren aan
dat Ritalin mogelijk problematische bijwerkingen heeft, zoals
32
Zou dit kind medicijnen moeten krijgen? Het gebruik van
psychiatrische geneesmiddelen bij kinderen is de laatste jaren enorm
gestegen. Ken je kinderen die baat hebben gehad bij psychiatrische geneesmiddelen? Welke mogelijke problemen bestaan er bij het gebruik
van deze middelen? Welke alternatieven zijn er beschikbaar?
gewichtsverlies en slapeloosheid en ze zijn bezorgd over de
effecten van opwekkende middelen op hersenen die nog in
ontwikkeling zijn (Kluger, 2003). Critici beweren eveneens dat
alternatieve behandelingen, bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie, beschikbaar zijn voor het behandelen van veel van
deze problemen, maar dat deze therapieën te weinig worden
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 32
5/31/12 2:10 PM
gebruikt in vergelijking met het receptenblokje.
Anderzijds zijn er steeds meer aanwijzingen voor de therapeutische effectiviteit van psychiatrische geneesmiddelen bij
het behandelen van ADHD en jeugddepressie. Opwekkende
geneesmiddelen zoals Ritalin helpen hyperactieve kinderen te
kalmeren en verbeteren de concentratie. Desondanks is het
nog onduidelijk of stimulerende geneesmiddelen op lange
termijn effectief zijn en of het gebruik van dergelijke geneesmiddelen leidt tot een significante verbetering van de schoolprestaties.
En antidepressiva? We weten dat de eerdere generatie van
tricyclische antidepressiva ineffectief zijn gebleken bij het
behandelen van jeugddepressie (Brody, 2002). Zoals eerder
is opgemerkt, is de nieuwe generatie van SSRI-antidepressiva
(Prozac en Zoloft bijvoorbeeld) veelbelovend voor het behandelen van jeugddepressie, hoewel er nog twijfel blijft bestaan
of de therapeutische voordelen klinische betekenis hebben.
Wat het beeld nog onduidelijker maakt, is dat antidepressiva
het risico voor suïcidaal gedrag bij kinderen en adolescenten
verhoogt (Dooren, 2004; Harris, 2004).
Anderzijds uiten voorstanders van behandeling met geneesmiddelen bezorgdheid over de consequenties van het onthouden van geneesmiddelen aan kinderen en tieners met psychische problemen. Zij betogen dat het risico op zelfmoord groter
wordt wanneer een depressie niet wordt behandeld, terwijl het
niet of niet voldoende behandelen van ADHD later tot ernstige
verslavingsproblemen en achteruitgang van de schoolprestaties
kan leiden (Kluger, 2003).
Eén ding waar beide partijen het over eens lijken te zijn, is dat
behandeling met geneesmiddelen alléén niet voldoende is
voor het behandelen van psychische problemen bij kinderen
en adolescenten. Kinderen die problemen hebben op school
en thuis en met een gering gevoel van eigenwaarde kampen,
zijn met alleen een pil niet geholpen. Het is duidelijk dat
geneesmiddelen dienen te worden aangevuld met psychologische interventies die kinderen helpen een effectiever gedrag
te ontwikkelen. Misschien moet behandeling met geneesmiddelen als tweedelijnsbehandeling worden beschouwd wanneer een niet-farmacologische aanpak niet blijkt te werken.
Een gecombineerde aanpak kan eveneens van nut zijn. Bij
een recent onderzoek van depressieve adolescenten bleek
dat behandeling met fluoxetine beter werkte dan cognitieve
gedragstherapie alleen, maar dat de combinatie van therapie
en geneesmiddelen effectiever was dan elk van beide behandelingen op zichzelf (Harris, 2004).
Kritisch denken
• Waarom wordt er een vraagteken gezet bij het voorschrijven
van opwekkende middelen en antidepressiva aan kinderen?
• In de Verenigde Staten worden geneesmiddelen voor
stoornissen bij kinderen veel vaker voorgeschreven dan in
andere, vergelijkbare landen. Waar wijst dit op?
Depressie en zelfmoordgedrag tijdens de jeugd zijn vaak gerelateerd aan problemen en conflicten in het gezin. Het risico voor depressie is groter bij kinderen
die blootstaan aan stressvolle levensgebeurtenissen die van invloed zijn op het
gezin, zoals conflicten tussen de ouders of werkloosheid; dit geldt vooral voor
jongere kinderen (Nolen-Hoeksema, Girgus & Seligman, 1992; Rudolph et al.,
2001). Afwijzing en gebrek aan sociale ondersteuning van vrienden en gezinsleden dragen bij aan depressie bij adolescenten (Lewinsohn et al., 1994; Nolan,
Glynn & Garber, 2003). Depressie bij adolescenten kan ook worden veroorzaakt
door stressvolle levensgebeurtenissen zoals conflicten met de ouders en ontevredenheid over schoolresultaten. Alles bij elkaar bestaan de vertekende cognities
van depressieve kinderen onder meer uit het volgende:
• het ergste verwachten (pessimisme);
• de gevolgen van negatieve gebeurtenissen overdrijven;
• persoonlijke verantwoordelijkheid op zich nemen voor negatieve resultaten,
zelfs als dit niet terecht is;
• prestaties minimaliseren en zich uitsluitend concentreren op negatieve aspecten van gebeurtenissen.
Hoewel er koppelingen bestaan tussen cognitieve factoren en depressie, weten
we niet wat het eerst komt: of kinderen depressief worden vanwege een negatieve instelling of dat depressie leidt tot vertekende, negatieve gedachten. Ook is
het goed mogelijk dat er sprake is van wederzijdse beïnvloeding, zodanig dat de
depressie negatieve gedachtepatronen in de hand werkt en deze gedachtepatronen vervolgens de emotionele toestand beïnvloeden. Genetische factoren lijken
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 33
33
5/31/12 2:10 PM
Waar of onwaar?
Zelfmoord komt veel voor bij
jonge tieners rond het begin van
de puberteit.
Waar
Onwaar
Zie www.pearsonxtra.nl voor het
juiste antwoord.
ook een rol te spelen bij het verklaren van depressieve symptomen bij adolescenten (O’Connor et al., 1989).
Cognitieve gedragstherapie heeft indrukwekkende resultaten bij de behandeling
van depressieve kinderen en adolescenten (Berman et al., 2000; Braswell & Kendall, 2001; Lewinsohn & Clarke 1999). Hoewel de individuele benadering kan
variëren, bestaat cognitieve gedragstherapie meestal uit training in sociale vaardigheden (bijvoorbeeld leren hoe een gesprek te beginnen of een vriendschap te
sluiten) om de kans op sociale beloning te vergroten. Cognitieve gedragstherapie
omvat meestal ook training in probleemoplossing en manieren om de frequentie van belonende activiteiten te verhogen en een depressieve denkstijl tegen te
gaan. Bovendien kunnen gezinnen via gezinstherapie worden geholpen de achterliggende conflicten op te lossen en hun relaties zodanig te reorganiseren dat
gezinsleden elkaar meer gaan ondersteunen.
De antidepressiva fluoxetine en sertraline lijken veelbelovend bij het behandelen
van depressie bij kinderen en adolescenten (Harris, 2004; Mitka, 2003, Wagner et
al., 2003). Lithium wordt eveneens toegepast bij kinderen en adolescenten met
bipolaire stoornis; de resultaten zijn overwegend gunstig (USDHHS, 1999a). Er
is echter een groeiende bezorgdheid dat opwekkende middelen en antidepressiva
veel te veel worden voorgeschreven om stoornissen bij jongeren te behandelen.
Hierdoor is een verhitte discussie op gang gekomen, zoals je kunt lezen in ‘Controverses in de psychiatrie’.
7.6.4
Zelfmoord bij kinderen en adolescenten
Zelfmoord is zeldzaam bij kinderen en adolescenten, maar bij oudere adolescenten en jonge volwassenen komt het vaker voor (Pelkonen & Marttunen, 2003).
Cijfers over het aantal gevallen van zelfmoord bij kinderen en adolescenten in
Nederland zijn niet voorhanden, maar er zijn wel Amerikaanse gegevens die een
indruk kunnen geven. Ongeveer 1 op de 10.000 mensen in de leeftijdsgroep
van 15 tot 24 jaar in de Verenigde Staten pleegt zelfmoord (0,01 procent). Onder
de 10 tot 14-jarigen is het zelfmoordpercentage veel lager, ongeveer een achtste
hiervan in de groep van 15 tot 24-jarigen. De zelfmoordcijfers bij tieners stegen
sterk na 1990, maar zijn onlangs weer gedaald (Goode, 2003c; Gould et al., 2003).
Toch blijft zelfmoord onder jongeren een ernstig probleem in de Verenigde Staten en Canada (Koplin & Agathen, 2002; Langlois & Morrison, 2002). Officiële
statistieken melden alleen de gerapporteerde zelfmoorden, maar sommige gevallen van overlijden die ogenschijnlijk het gevolg zijn van een ongeluk, bijvoorbeeld een val uit een raam, zijn mogelijk ook zelfmoord.
Ondanks de algemene aanname dat kinderen en adolescenten die over zelfmoord
praten, alleen maar bezig zijn hun hart te luchten, geven de meeste jonge mensen die zelfmoord plegen, van tevoren signalen af (Bongar, 2002; Hendin et al.,
2001). In feite zijn degenen die over hun plannen spreken vaak degenen die ze
ook uitvoeren. Helaas nemen ouders het vaak niet serieus als hun kinderen over
zelfmoord praten. Zie voor een verdere bespreking van zelfmoord in het algemeen hoofdstuk 10. Behalve ouder worden zijn er andere factoren die het risico
op zelfmoord bij kinderen en adolescenten verhogen, waaronder de volgende:
• Geslacht. Bij meisjes, net als bij volwassen vrouwen, is de kans dat ze een zelfmoordpoging doen drie keer zo groot als bij mannen. Jongens en mannen
slagen vaker in hun zelfmoordpoging, misschien doordat zij vaker dodelijke
middelen voorhanden hebben, zoals een geweer.
• Woonplaats. Adolescenten in de minder dichtbevolkte gebieden plegen vaker
zelfmoord. Het zelfmoordpercentage onder adolescenten uit de Verenigde
Staten is het hoogst in de landelijke, westelijke streken.
• Depressie en wanhoop. Depressie is een belangrijke factor bij zelfmoord onder
jongeren, evenals bij zelfmoord onder volwassenen, vooral als dit gepaard gaat
34
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 34
5/31/12 2:10 PM
met gevoelens van wanhoop en een gering gevoel van eigenwaarde.
• Eerder suïcidaal gedrag. Een kwart van de adolescenten die een zelfmoord-
•
•
•
•
•
poging doen, heeft eerder een poging gedaan. Meer dan 80 procent van de
adolescenten die zelfmoord plegen, heeft er vóór de daad over gesproken.
Sommige suïcidale tieners hebben dodelijke wapens, spreken over de dood,
maken zelfmoordplannen of nemen deel aan risicovol of gevaarlijk gedrag.
Een familiegeschiedenis van zelfmoord verhoogt het risico op zelfmoord onder tieners eveneens (Mann et al., 1996)
Voorafgaand seksueel misbruik. Bij een Australische steekproef bleek dat het
zelfmoordpercentage onder jongeren met een geschiedenis van seksueel
misbruik tijdens de jeugd meer dan tien keer zo hoog was als het nationaal
gemiddelde (Plunkett et al., 2001). Bovendien had ongeveer een derde van de
jongeren die waren misbruikt een zelfmoordpoging gedaan. In een controlegroep van kinderen die geen slachtoffer waren van seksueel misbruik, was dit
aantal nul.
Gezinsproblemen. Gezinsproblemen dragen bij aan een verhoogd risico op
zelfmoordpogingen en feitelijke zelfmoord. Deze problemen zijn onder meer
instabiliteit in het gezin en conflicten, mishandeling of seksueel misbruik,
verlies van een ouder als gevolg van overlijden of scheiding en slechte communicatie tussen ouders en kinderen.
Stressvolle gebeurtenissen. Aan veel zelfmoorden onder jonge mensen ging direct een stressvolle of traumatische gebeurtenis vooraf, zoals het beëindigen
van een relatie, een ongewenste zwangerschap, gearresteerd worden, problemen op school, naar een nieuwe school gaan of een belangrijk examen.
Drugs- en alcoholmisbruik.Verslaving in het gezin van de adolescent of van de
adolescent zelf is een factor.
Sociale besmetting. Zelfmoorden onder adolescenten komen soms in groepen
voor, vooral als een zelfmoord of reeks zelfmoorden veel publiciteit krijgt.
Adolescenten kunnen een romantische voorstelling hebben van zelfmoord als
een soort heroïsche protestactie. Er zijn vaak zelfmoorden of zelfmoordpogingen onder de broers en zusjes, vrienden, ouders of volwassen familieleden
van suïcidale adolescenten. In bepaalde groepen komt soms een golf van
zelfmoorden onder adolescenten voor, vooral als ze blootstaan aan druk op
school, bijvoorbeeld als er hevige concurrentie is voor een plaats aan een universiteit. Misschien wordt zelfmoord een ‘reëlere’ optie voor het beheersen
van stress of het straffen van anderen wanneer een familielid of schoolgenoot
zelfmoord pleegt. Mogelijk geeft de zelfmoord van de ander de adolescent de
impressie dat hij of zij ‘gedoemd’ is om zelfmoord te plegen. (Bron: Fergusson
& Woodward, 2002; Lewinsohn et al., 2001; Miller et al., 2000; NIMH, 2003b;
Pelkonen & Marttunen, 2003; Wu et al., 2001; USD HHS, 1991, 1999a).
Kijk maar eens naar het geval van Sophie:
Sophie
Sophie rolde zonder veel problemen door de eerste jaren van
de middelbare school . Ze studeerde makkelijk en had veel
vrienden. Kortom, het ging goed met haar. Voor haar ouders
, klasgenoten en leraren was het dan ook een schok dat ze
opgenomen werd in het ziekenhuis nadat ze een overdosis
pillen had ingenomen. Uiteindelijk kwam ze er weer bovenop
en had ze gesprekken met een psycholoog.
Het bleek dat ze toenemend onzeker was geworden op
school en ze merkte dat het naderend eindexamen als een
berg voor haar oprees. Vragen over de waarde en zin van het
leven speelden toenemend door haar hoofd. Met haar ouders
en vrienden wilde ze er niet over praten, deels om ze niet
lastig te vallen, deels omdat ze bang was dat ze haar raar zouden vinden. Ze isoleerde zich – emotioneel – meer en meer
en wist niet wat ze verder moest doen. Een belangrijk moment was toen ze hoorde dat een slim meisje dat ze kende
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 35
35
5/31/12 2:10 PM
van school in haar eerste studiejaar in Leuven zelfmoord had
gepleegd. Ze kon niet uit haar hoofd zetten waarom had ze
dat gedaan; ze was toch veel slimmer en had meer vriendjes
dan zijzelf? Ze voelde zich steeds eenzamer en nadat haar
beste vriendin haar op het schoolplein had afgeblaft wist ze
niet meer wat te doen. Haar ouders waren een weekend weg
en haar oudere broer, die studeerde, was ook niet thuis . Alles
kwam op haar af en ze nam de pillen in die ze bij de drogist
had gekocht. Toevallig kwam haar broer eerder thuis dan verwacht en vond haar net op tijd. Ze voelt zich nu heel schuldig
ten opzichte van haar broer en ouders.
In het verhaal van Sophie komt naar voren hoe ze zich langzamerhand emotioneel terugtrekt en hoe het niet lukt om contact te houden met haar omgeving.
In overeenstemming met de literatuur over zelfmoord onder volwassenen passen jonge mensen die een zelfmoordpoging doen, geen actieve strategieën voor
probleemoplossing toe wanneer ze met stressvolle situaties worden geconfronteerd. Ze zien mogelijk geen andere uitweg uit wat volgens hen een wanhopige
situatie is. Evenals bij volwassenen helpt een benadering voor het werken met
suïcidale kinderen hen bij het onderzoeken van het vertekende denken en het
genereren van alternatieve strategieën om met problemen en stressoren om te
gaan. Er zijn veelbelovende preventieprogramma’s ontwikkeld die onder meer
bestaan uit trainingsprogramma’s in schoolvaardigheden, maar de effectiviteit
daarvan moet nog worden aangetoond (Gould et al., 2003).
7.7Eliminatiestoornissen
Bij foetussen en pasgeboren kinderen verlopen de defecatie en de urinelozing
reflectorisch. Naarmate kinderen zich ontwikkelen, worden ze erop getraind
de natuurlijke reflexen af te remmen die de urinelozing en defecatie reguleren.
In het klassieke boek Patterns of Child Rearing, meldden Robert Sears en zijn
collega’s (1957) dat de leeftijd waarop Amerikaanse kinderen zindelijk werden
gemaakt gemiddeld 18 maanden bedroeg. Totdat de kinderen ongeveer 24 maanden oud waren, kwam bedplassen echter regelmatig voor. Tegenwoordig worden
de meeste kinderen in de Verenigde Staten tussen het tweede en derde levensjaar
zindelijk gemaakt.Velen hebben nog gedurende een jaar ’s nachts af en toe een
ongelukje dat niet het gevolg is van somatische oorzaken.
7.7.1Enuresis
enuresis Het niet kunnen beheersen van de
urinelozing op een leeftijd waarop het kind
normaal zindelijk zou moeten zijn.
36
Enuresis is afkomstig van de Griekse woordstam en, wat ‘on’ betekent en ouron,
wat ‘urine’ betekent. Enuresis is het niet kunnen beheersen van de urinelozing
nadat het kind de leeftijd heeft bereikt waarop de meeste kinderen ‘normaal
gesproken’ zindelijk worden. Ideeën over welke leeftijd normaal is voor het
bereiken van een dergelijke beheersing verschillen onder klinisch psychologen.
De DSM-IV-normen zijn in tabel 7.8 vermeld. Evenals zo veel andere ontwikkelingsstoornissen komt enuresis bij jongens meer voor. Op vijfjarige leeftijd
komt enuresis naar schatting bij 7 procent van de jongens en bij 3 procent van
de meisjes voor. Tegen de adolescentie of zelfs al eerder gaat de stoornis meestal
vanzelf over, hoewel het probleem bij ongeveer 1 procent van de gevallen ook
tijdens de volwassenheid blijft bestaan (APA, 2000).
Bij sommige kinderen komt enuresis alleen tijdens de nachtelijke slaap voor, bij
andere kinderen wanneer het kind wakker is en bij sommige kinderen in beide
gevallen. Enuresis tijdens de slaap alleen komt het meeste voor en ongelukjes
tijdens de slaap worden bedplassen genoemd. ’s Nachts is het moeilijker de blaas
te beheersen dan overdag. Als het kind ’s nachts slaapt, moet het leren wakker te
worden als het de druk van een volle blaas voelt en dan naar de wc gaan om te
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 36
5/31/12 2:10 PM
plassen. Hoe jonger het ‘getrainde’ kind is, hoe groter de kans dat het ’s nachts
in bed plast. Het is volkomen normaal wanneer kinderen die overdag hun blaas
kunnen beheersen, gedurende een jaar of langer ‘s nachts af en toe een ongelukje
hebben. Bedplassen komt meestal tijdens de diepste fase van de slaap voor en
wordt in sommige gevallen veroorzaakt doordat het zenuwstelsel zich nog niet
volledig heeft ontwikkeld. De diagnose enuresis is van toepassing in gevallen van
herhaald bedplassen of overdag in de broek plassen bij kinderen van ten minste
vijf jaar oud.
Tabel 7.8
Diagnostische kenmerken van enuresis
Het kind plast herhaaldelijk in bed of in zijn broek (opzettelijk of per ongeluk).
De chronologische leeftijd van het kind is minstens vijf jaar (of het kind is op een equivalent
ontwikkelingsniveau).
Plaswekker. De plaswekker wordt veel
gebruikt bij de behandeling van bedplassen.
Op welke wijze is dit alarm een toepassing
van klassieke conditionering?
Het gedrag doet zich gedurende drie maanden minstens tweemaal per week voor of veroorzaakt lijden of een
aanzienlijke beperking van het functioneren.
De stoornis heeft geen somatische oorzaak.
Bron: gebaseerd op DSM-IV-TR (APA, 2000).
Behandeling van enuresis
Enuresis gaat meestal vanzelf over als kinderen ouder worden. Gebleken is echter
dat methoden uit de gedragstherapie nuttig zijn bij blijvende enuresis of in die
gevallen waarin de stoornis de ouders of kinderen veel last bezorgt. Een betrouwbaar voorbeeld is de toepassing van een plaswekker, een variatie van een
techniek die rond 1930 door de psycholoog Orval Hobart Mowrer werd geïntroduceerd.
Het probleem bij bedplassen is dat kinderen met enuresis doorslapen, ondanks de
spanning in de blaas, waardoor de meeste andere kinderen wakker worden. Daardoor plassen ze als gevolg van een reflex in bed. Mowrer verrichtte pionierswerk
met de toepassing van de plaswekker, die in zijn huidige vorm bestaat uit een
wekker die door vocht wordt geactiveerd en die onder het slapende kind wordt
gelegd. Een sensor activeert het alarm als het kind in bed plast, waardoor het kind
wakker wordt (Lim, 2003). Na enkele malen leren de meeste kinderen wakker
te worden in reactie op de spanning in de blaas, voordat de wekker afgaat. Deze
techniek wordt meestal verklaard door principes van de klassieke conditionering.
De spanning in de blaas van het kind wordt herhaaldelijk gecombineerd met een
prikkel (het geluid van de wekker), waardoor het kind wakker wordt. Na enige
tijd gaat de spanning in de blaas (geconditioneerde stimulus of CS) dezelfde respons opwekken (wakker worden, de geconditioneerde respons of CR) als door
de wekker wordt teweeggebracht (de ongeconditioneerde stimulus of OS).
Psychotherapie, meestal in combinatie met de plaswekker of met geneesmiddelen,
biedt vaak de oplossing bij het behandelen van enuresis (Fitz et al., 2004). Gebleken is dat verschillende geneesmiddelen van therapeutisch nut zijn, waaronder
tricyclische geneesmiddelen en fluvoxamine (merknaam Luvox), een antidepressivum van het type SSRI dat inwerkt op de hersengebieden waar de urinelozing
wordt gereguleerd (Horrigan & Barnhill, 2000; Kano & Arisaka, 2000).Van alle
beschikbare behandelingen heeft de plaswekker echter het hoogste genezingspercentage en het laagste terugvalpercentage (Glazener, Evans & Peto, 2000; Thiedke,
2003). Uit het lagere terugvalpercentage bij psychotherapie blijkt dat via geneesmiddelen op zichzelf geen nieuwe vaardigheden of gepaste gedragingen worden
aangeleerd die na de periode van actieve behandeling behouden blijven.
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 37
37
5/31/12 2:10 PM
Waar of onwaar?
Via technieken van klassieke
conditionering kunnen kinderen
die hardnekkig bedplassen leren
droog te blijven.
Waar
Onwaar
Zie www.pearsonxtra.nl voor het
juiste antwoord.
encopresis Gebrek aan beheersing over de
defecatie die niet door een somatisch probleem wordt veroorzaakt bij een kind dat ten
minste 4 jaar oud is.
7.7.2Encopresis
Encopresis stamt van de Griekse stammen en- en kopros, wat ‘feces’ betekent. Encopresis is een gebrek aan controle over de defecatie dat niet door een somatisch probleem wordt veroorzaakt. Het kind moet een chronologische leeftijd
hebben van ten minste vier jaar, of, bij kinderen met een verstandelijke beperking, een mentale leeftijd van ten minste vier jaar. Ongeveer 1 procent van de
vijfjarigen heeft encopresis (APA, 2000). Evenals enuresis komt deze stoornis het
meest bij jongens voor. Encopresis is zeldzaam, behalve bij tieners met ernstige
of diepe zwakzinnigheid. De onzindelijkheid kan zowel opzettelijk als onbedoeld
zijn en wordt niet door een somatisch probleem veroorzaakt, behalve in die gevallen waarin het kind aan constipatie lijdt. Tot de mogelijke predisponerende
factoren behoren onvolledige zindelijkheidstraining en psychosociale stressoren
zoals de geboorte van een broertje of zusje of voor het eerst naar school gaan.
Ongewilde defecatie komt overdag vaker voor dan ‘s nachts. Het kan dus erg
gênant zijn voor het kind. Deze kinderen worden vaak door klasgenoten gemeden of belachelijk gemaakt. Omdat feces een sterke geur heeft, vinden docenten
het soms moeilijk om zich te gedragen alsof er niets is gebeurd. Ook de ouders
worden op den duur radeloos door de herhaalde ongewilde defecatie en sommigen gaan strengere eisen stellen aan de zelfcontrole en delen strenge straffen uit
als dit mislukt. Daardoor gaan sommige kinderen het bevuilde ondergoed verbergen, nemen ze afstand van klasgenoten of doen ze alsof ze ziek zijn om thuis
te kunnen blijven. Hun angst wat betreft het ongewild verliezen van ontlasting
neemt toe. Omdat angst (activering van het sympathische deel van het autonome
zenuwstelsel) de defecatiereflex bevordert, wordt de beheersing mogelijk nog
moeilijker.
Bij het behandelen van encopresis kunnen technieken uit de gedragstherapie van
nut zijn (Loening-Baucke, 2002). De behandeling bestaat er meestal uit dat de
ouders het kind belonen bij succesvolle pogingen tot zelfcontrole (met complimenten en andere middelen) en licht straffen bij kleine ongelukjes (bijvoorbeeld
een zachtaardige herinnering om beter te letten op mate van spanning van de
darmen en door kinderen het eigen ondergoed laten wassen). Als encopresis blijft
bestaan, wordt een grondige medische en psychologische beoordeling aanbevolen om de mogelijke oorzaken vast te stellen en de juiste behandeling te kiezen.
7.8
Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses
en interventies
In het voorgaande zijn een aantal stoornissen (DSM-IV-TR, APA, 2000) beschreven zoals die zich kunnen voordoen op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of
adolescentie. In tabel 7.9 wordt een overzicht gegeven van een aantal beperkingen en stoornissen met daaraan gekoppeld veel voorkomende verpleegkundige
diagnoses (NANDA 2007-2008) en interventies (Towsend 2008, 2011). Daarnaast kunnen ook andere verpleegkundige diagnoses worden gediagnosticeerd
die door de NANDA zijn goedgekeurd en staan beschreven in de handleiding
verpleegkundige diagnostiek van Gordon (2008)
Wij beperken ons hier tot de verpleegkundige diagnoses (NANDA, 2007-2008)
en interventies zoals die in Townsend (2008, 2011) staan beschreven omdat deze
gericht zijn op het werkveld binnen de psychiatrie.
38
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 38
5/31/12 2:10 PM
Tabel 7.9
Veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses en interventies
Beperking/stoornis
Verpleegkundige diagnose
Mentale retardatie
•
•
•
•
Gevaar voor letsel (lichamelijk trauma)
Zelfredzaamheidstekort
Verstoorde verbale communicatie
Inadequate sociale interactie
Autistische stoornis
•
•
•
•
Dreigende automutilatie
Inadequate sociale interactive
Verstoorde verbale communicatie
Identiteitsstoornis
Aandachtstekort- en gedragsstoornissen
•
•
•
•
•
•
•
Dreigend geweld gericht op zichzelf of anderen
Defensieve coping
Inadequate sociale interactie
Ineffectieve coping
Negatief zelfbeeld
Angst (matig tot hevig)
Therapie-ontrouw
Separatieangststoornis
• Angst (hevige)
• Ineffectieve coping
• Inadequate sociale interactie
7.8.1
Veelvoorkomende verpleegkundige interventies bij kinderen
met een mentale retardatie
Gevaar voor letsel (lichamelijk trauma)
Definitie: aanwezigheid van risicofactoren voor lichamelijke verwondingen als
gevolg van een wisselwerking tussen omgevingsfactoren en de aanpassings- en
verdedigingsmechanismen van de betrokkene zelf.
Interventie
1 Doe het volgende om de veiligheid van het kind zeker te stellen.
a. Creëer een veilige omgeving voor het kind.Verwijder kleine items uit de
loopweg en leg scherpe objecten buiten zijn of haar bereik.
b. Berg items die het kind vaak gebruikt zodanig op dat hij of zij er gemakkelijk bij kan.
c. Bekleed het hoofdbord en de randen van het bed met handdoekrollen ter
bescherming bij kinderen bekend met toevallen.
d. Voorkom lichamelijke agressie en afreageren door te leren herkennen
welke tekenen het kind vertoont bij agitatie.
Zelfredzaamheidstekort
Definitie: verminderd vermogen om (activiteiten van het dagelijks leven) zelfstandig uit te voeren of te volbrengen.
Interventie
1 Bepaal welke onderdelen van de persoonlijke verzorging binnen de mogelijkheden van het kind kunnen liggen. Werk aan één onderdeel tegelijk. Geef
eenvoudige, concrete uitleg.
2 Geef positieve feedback over de pogingen die het kind doet om bij zijn of
haar persoonlijke verzorging te helpen.
3 Begin met het volgende onderdeel van de persoonlijke verzorging wanneer
het vorige naar beste kunnen van her kind onder de knie is. Bevorder de
zelfstandigheid, maar help wanneer het kind ergens niet toe in staat is.
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 39
39
5/31/12 2:10 PM
Verstoorde verbale communicatie
Definitie: verminderd of vertraagd vermogen, of onvermogen, om een systeem
van symbolen (taal) waar te nemen, te verwerken, over te brengen en te gebruiken (om te communiceren).
Interventie
1 Zorg ervoor dat het kind gedurende een langere periode door dezelfde verpleegkundigen wordt verzorgd.
2 Anticipeer op, en voldoe aan de behoeften van het kind totdat er een adequaat communicatiesysteem is ontwikkeld. Leer (zo mogelijk van gezinsleden) speciale woorden die het kind gebruikt en die anders zijn dan de norm.
3 Stel vast welke gebaren of tekenen het kind wellicht gebruikt om behoeften
aan te geven indien er geen verbale communicatie is. Oefen deze communicatieve vaardigheden geregeld.
Inadequate sociale interactie
Definitie: onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van
de sociale omgang.
Interventie
1 Blijf bij het kind bij de eerste interacties met anderen.
2 Leg andere patiënten de betekenis uit van bepaalde communicatieve signalen
van het kind.
3 Gebruik eenvoudige taal om het kind uit te leggen welk gedrag geaccepteerd
is en welk gedrag niet. Ontwikkel een procedure voor bijsturing waarbij
gewenst gedrag wordt beloond en negatief of ongewenst gedrag wordt genegeerd of negatief bekrachtigd.
7.8.2
Verpleegkundige interventies bij kinderen met een autistische
stoornis
Dreigende automutilatie
Definitie: aanwezigheid van risicofactoren voor een zelfverminkende maar niet
dodelijke handeling, resulterend in weefselbeschadiging en vermindering van
spanningen.
Interventie
1 Grijp in om het kind tegen letsel te beschermen als het zelfverminkend gedrag vertoont, zoals met het hoofd bonken of ander hysterisch gedrag.
2 Wanneer het kind met het hoofd bonkt, moet het gebruik van een helm
worden overwogen om hoofdletsel te voorkomen, en het gebruik van wanten om het uittrekken van haren te voorkomen. Waar nodig kunnen zachte
arm- of beenbeschermers worden aangebracht om armen of benen tijdens de
hysterische bewegingen tegen verwonding te beschermen.
3 Probeer erachter te komen of het zelfverminkend gedrag steeds als een reactie op angst plaatsvindt, en als dat het geval is, wat de oorzaak van die angst is.
4 Geef een-op-eenbegeleiding.
5 B1ijf bij het kind wanneer het angstig wordt.
Inadequate sociale interactie
Definitie: onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van
de sociale omgang.
40
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 40
5/31/12 2:10 PM
Interventie
1 Geef een-op-eenbegeleiding aan het kind.
2 Geef het kind bekende voorwerpen (bijvoorbeeld dierbaar speelgoed, een
dekentje).
3 Bied het kind veel warmte en laat merken dat je het accepteert en klaar staat
om aan zijn fundamentele behoeften te beantwoorden.
4 Loop niet te hard van stapel, Forceer geen interactie. Begin met her positief
bekrachtigen van oogcontact en werk geleidelijk toe naar aanraken, glimlachen, knuffelen.
5 Steun het kind door je aanwezigheid als het contact probeert te leggen met
anderen om hem heen.
Verstoorde verbale communicatie
Definitie: verminderd of vertraagd vermogen, of onvermogen, om een systeem
van symbolen (taal) waar te nemen, te verwerken, over te brengen en te gebruiken (om te communiceren).
Interventie
1 Zorg ervoor dat het kind gedurende een langere periode door dezelfde verpleegkundigen wordt verzorgd.
2 Anticipeer op de behoeften van het kind en kom hieraan tegemoet totdat er
bevredigende communicatiepatronen zijn ontstaan.
3 Gebruik de technieken wederzijdse bevestiging en duidelijkheid proberen te
krijgen om de communicatiepatronen te ontcijferen. (Bijvoorbeeld: ‘Ik denk
dat je ... bedoelt.’ of ‘Bedoel je dat... ?’ Zie Appendix E in Townsend, 2011).
4 Houd je gezicht tijdens het gesprek tegenover het gezicht van het kind en
kijk het aan zodat het uit je gelaatsuitdrukkingen kan aflezen wat de adequate non-verbale gelaatsexpressie is. De ogen moeten daarbij echte belangstelling en respect voor de ander uitdrukken.
Identiteitsstoornis
Definitie: onvermogen om onderscheid te maken tussen zichzelf en anderen/
objecten.
Interventie
1 Geef een-op-eenbegeleiding aan het kind.
2 Help het kind bij activiteiten van het dagelijks leven (ADL) zoals wassen en
eten, om zichzelf als een afzonderlijk individu te zien.
3 Wijs de verschillende lichaamsdelen van het kind aan en help het om deze te
benoemen.
4 Maak geleidelijk iets meer lichamelijk contact met het kind door met behulp
van aanraking de verschillen tussen hem en jezelf (de verpleegkundige) aan te
wijzen. Pas op met aanraken tot er voldoende vertrouwen is opgebouwd.
5 Ondersteun het leren benoemen van de eigen lichaamsdelen en het leren
kennen van de eigen lichaamsgrenzen met behulp van spiegels, tekeningen
en foto's van her kind.
7.8.3
Verpleegkundige interventies bij kinderen met
aandachtstekort- en gedragsstoornissen
Dreigend geweld, gericht op zichzelf of anderen
Definitie: aanwezigheid van risicofactoren voor gedrag waarmee de persoon
toont fysiek, emotioneel en/of seksueel letsel te kunnen toebrengen aan zichzelf
of anderen.
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 41
41
5/31/12 2:10 PM
Interventies
1 Houd voortdurend toezicht op de patiënt maar doe dit onopvallend, tijdens
de gewone bezigheden en interacties, om te vermijden dat je een waakzame
of achterdochtige indruk maakt.
2 Wees alert op suïcidaal gedrag, bijvoorbeeld in de vorm van uitspraken zoals
‘Ik maak me van kant’ of ‘Mijn moeder hoeft zich binnenkort geen zorgen
meer over me te maken’, of in de vorm van non-verbaal gedrag, zoals het
weggeven van dierbare voorwerpen en stemmingsschommelingen.
3 Ga na of de patiënt suïcide wil plegen en welke middelen hij daarvoor tot
zijn beschikking heeft.Vraag hem: ‘Denk je erover om zelfmoord te plegen?’
En: ‘Hoe ben je van plan om dit te doen?’
4 Sluit een mondelinge overeenkomst met de patiënt dat hij zichzelf niet zal
verwonden en dat hij contact zal zoeken met het personeel als hij suïcidegedachten heeft.
5 Help de patiënt te ontdekken wanneer hij kwaad wordt en deze gevoelens te
accepteren.Vraag hem of hij een ‘woededagboek’ wil bijhouden waarin hij
dag en nacht noteert wanneer en waardoor hij kwaad is geworden. Ook hoe
hij reageerde en hoe hij de situatie heeft ervaren moeten worden genoteerd.
Bespreek de notities met de patiënt en geef alternatieven voor de reacties die
inadequaat worden bevonden1.
6 Geef de patiënt het goede voorbeeld door te laten zien hoe je boosheid op
een adequate manier kunt uiten en geef positieve bekrachtiging als hij dit
probeert na te volgen.
7 Verwijder alle gevaarlijke voorwerpen uit de omgeving van de patiënt2.
8 Probeer het gewelddadige gedrag in goede banen te leiden door fysieke uitlaatkleppen aan te bieden waarmee de patiënt zijn angst kan afreageren (bijvoorbeeld: boksen, joggen, volleyballen).
9 Blijf bij de patiënt als zijn angst en spanningen toenemen.
10 Het personeel dat de patiënt begeleidt, dient te allen tijde rust en kalmte uit
te stralen.
11 Benader de patiënt op een constructieve wijze (bijvoorbeeld volgens de principes van de training Dreigend Destructief Gedrag) en zorg voor voldoende
veiligheid van jezelf door middel van alarmknoppen en een goed geregelde
back-up door collega's hij een eventuele escalatie3.
12 Dien, volgens het voorschrift, rustgevende medicatie toe. Controleer de
werkzaamheid van de medicijnen en let op mogelijke bijwerkingen.
13 Als andere beperkende interventies niet helpen, kan het gebruik van fixatiemiddelen of separatie nodig zijn.
Defensieve coping
Definitie: de toestand waarin iemand herhaaldelijk en ongerechtvaardigd een
positief zelfbeeld projecteert, als deel van een patroon dat hem tegen vermeende
bedreigingen van het positieve zelfbeeld moet beschermen.
1 Inhoudsdeskundigen in Nederland zijn van mening dat dit een interventie betreft die niet eenduidig behoort tot het verpleegkundig domein, maar meer tot dat van de psychotherapie.
2 Inhoudsdeskundigen in Nederland zijn van mening dat de omgeving nooit helemaal veilig kan
zijn voor de patiënt. Wanneer in verregaande mate maatregelen worden genomen om de omgeving van de ‘patiënt’ veilig te maken, wordt de patiënt bovendien alle verantwoordelijkheid voor
zichzelf en voor anderen ontnomen, hetgeen geen gewenste situatie is.
3 De tekst wijkt af van de oorspronkelijke tekst van Townsend. Townsend vermeldt slechts dar er
voldoende personeel in de buurt moet zijn om de patiënt te tonen dat het personeel de situatie
onder controle heeft.
42
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 42
5/31/12 2:10 PM
Interventies
1 Herken en ondersteun de sterke kanten van de patiënt.
2 Moedig de patiënt aan te erkennen dat hij het gevoel heeft tekort te schieten
en dat hij behoefte heeft aan acceptatie door anderen. Stimuleer hem ook
hierover te praten en te bekijken hoe deze gevoelens zijn defensieve gedrag
uitlokken, zoals anderen de schuld geven voor het eigen gedrag.
3 Geef onmiddellijk op een nuchtere, niet-bedreigende manier feedback bij
onacceptabel gedrag.
4 Help de patiënt te herkennen in welke situaties hij zich defensief gaat gedragen en oefen met behulp van rollenspelen hoe hij meer adequaat zou kunnen reageren.
5 Geef direct positieve feedback voor acceptabel gedrag.
6 Help de patiënt om voor zichzelf haalbare, concrete doelen te stellen en bekijk welke stappen nodig zijn om deze te bereiken.
7 Evalueer met de patiënt of het nieuwe gedrag adequaat is en bespreek eventuele aanpassingen die het gedrag verder kunnen verbeteren.
Inadequate sociale interactie
Definitie: onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van
de sociale omgang.
Interventies
1 Bouw een vertrouwens relatie op met de patiënt. Wees eerlijk; houd je aan
alle beloftes: laat de patiënt voelen dat je hem als persoon accepteert, maak
een scheiding russen de persoon en zijn gedrag (‘Jij bent niet onacceptabel,
maar jouw gedrag is dat wel’).
2 Bied aan om bij de patiënt te blijven bij de eerste kennismaking met de anderen op de afdeling.
3 Geef opbouwende kritiek en positieve bekrachtiging voor de inzet van de
patiënt.
4 Confronteer de patiënt met zijn gedrag wanneer hij anderen manipuleert of
wanneer hij misbruik maakt van anderen, en schenk er vervolgens geen aandacht meer aan.
5 Geef de patiënt het goede voorbeeld door zelf op adequate wijze met andere
patiënten en collega's om te gaan.
6 Betrek de patiënt bij de groep. Door de groepsinteracties kan de patiënt leren
zich op een sociaal aanvaardbare manier te gedragen en positieve en negatieve feedback van zijn groepsgenoten te krijgen.
Ineffectieve coping
Definitie: onvermogen om stressoren op hun waarde te schatten, inadequate responskeuze en/of onvermogen om beschikbare hulpbronnen te gebruiken.
Interventies
1 Zorg voor een veilige omgeving als de patiënt hyperactief is en voortdurend
met zijn hele lichaam beweegt. Dit kan door middel van het bieden van
structuur. Structuur in de vorm van regels geeft de patiënt de kans op orde
en regelmaat in een omgeving waar hij toch al op van alles moet reageren4.
2 Zorg voor activiteiten die veel inspanning vergen en waaraan de patiënt kan
meedoen. Ook verpleegkundigen kunnen een enkele keer deelnemen om de
relatie met de patiënt te bevorderen.
4 In Nederland wordt soms de ‘Token-economy-techniek’ toegepast, waarbij bijvoorbeeld kinderen
‘tokens’ kunnen verdienen voor een extra halfuurtje opblijven, chips/limonade of extra individuele aandacht.
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 43
43
5/31/12 2:10 PM
3 Zorg regelmatig voor voedzame hapjes ‘uit het vuistje’5.
4 Stel grenzen aan het manipulerende gedrag van de patiënt. (‘Ik begrijp wel
waarom je deze dingen zegt (of doet) maar ik accepteer dit gedrag niet.’)
5 Maak duidelijk wat de gevolgen zijn van manipulerend gedrag. Alle verpleegkundigen zullen wat dit betreft een lijn moeten trekken en consequent moeten blijven.
6 Ga niet met de patiënt debatteren, discussiëren, rationaliseren of onderhandelen.
7 Pas op dat je het manipulerende gedrag niet bekrachtigt door de patiënt de
gewenste aandacht te geven.
8 Confronteer de patiënt met zijn manipulerende gedrag en leg hem uit welke
schade het kan toebrengen aan de persoonlijke verhoudingen.
9 Stimuleer de patiënt om over zijn kwaadheid te praten. Help hem te ontdekken waar zijn vijandigheid in werkelijkheid op is gericht.
10 Probeer met de patiënt alternatieven voor het omgaan met frustraties te vinden, die beter bij hem passen. Geef hem steun en positieve feedback als hij
nieuwe copingstrategieën uitprobeert.
Negatief zelfbeeld
Definitie: negatieve zelfbeoordeling of negatieve gevoelens over zichzelf of over
de eigen vermogens.
Interventies
1 Let erop dat de doelen die de patiënt zichzelf stelt, haalbaar zijn. Het is belangrijk dat hij iets kan bereiken, dus moeten er activiteiten worden opgezet
die hem een redelijke kans van slagen geven.
2 Laat merken dat je de patiënt onvoorwaardelijk positief waardeert6.
3 Breng tijd door met de patiënt, zowel individueel als in de groep.
4 Help de patiënt om positieve eigenschappen van zichzelf te ontdekken en
om te bekijken hoe hij zijn eigenschappen kan veranderen
5 Help de patiënt om minder gebruik te maken van ontkenning als afweermechanisme. Geef positieve bekrachtiging voor het herkennen van problemen
en het ontwikkelen van meer adaptief copinggedrag.
6 Steun de patiënt en moedig hem aan om zijn faalangst niet uit de weg te
gaan, door deel te nemen aan de therapeutische activiteiten en door met
nieuwe taken te beginnen. Geef erkenning voor geslaagde pogingen en geef
positieve bekrachtiging voor alle inspanningen.
Angst (matig tot hevig)
Definitie: gevoel van onbehagen of onveiligheid, vergezeld van een autonome
respons (met een voor de betrokkene meestal onduidelijke of onbekende bron),
een gevoel van apprehensie door anticipatie op gevaar. Het is een signaal tot
anticipatie dat waarschuwt voor naderend gevaar en dat de persoon in staat stelt
maatregelen te nemen tegen de bedreiging.
Interventies
1 Bouw een vertrouwensrelatie op met de patiënt. Wees eerlijk, geef consequente antwoorden en wees beschikbaar. Toon je oprechte, positieve waardering voor de patiënt.
2 Geef de patiënt activiteiten te doen die geschikt zijn om zijn spanningen en
angst te doen afnemen (bijvoorbeeld wandelen of joggen, volleyballen, bewe5 Deze interventie is typisch Amerikaans, aangezien er in Amerika in het algemeen minder tijd
wordt genomen voor complete maaltijden.
6 Uiteraard met inachtneming van persoonlijke en professionele grenzen.
44
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 44
5/31/12 2:10 PM
gen op muziek, huishoudelijke klusjes doen, deelnemen aan groepsspelletjes) .
3 Stimuleer de patiënt zijn werkelijke gevoelens onder woorden te brengen en
deze als zijn eigen gevoelens te aanvaarden.
4 De verpleegkundige dient te allen tijde voor een rustige sfeer te zorgen.
5 Bied steun bij verhoogde angst.Verzeker de patiënt ervan dat hem lichamelijk
en psychisch niets kan overkomen.
6 Aanraking kan voor sommige patiënten geruststellend zijn, maar verpleegkundigen dienen hier voorzichtig mee om te gaan.
7 Help de patiënt, als de angst is afgenomen, te bekijken welke gebeurtenissen
aan de angstaanval voorafgingen. Werk aan een alternatieve manier van reageren voor het geval de situatie zich opnieuw voordoet.
8 Help de patiënt om de signalen van toenemende angst te herkennen en zoek
naar manieren waarop hij kan ingrijpen voordat zijn gedrag problematisch
wordt.
9 Dien, volgens het voorschrift van de arts, rustgevende medicatie toe. Beoordeel of deze aanslaat en licht de patiënt in over de eventuele bijwerkingen.
Therapie-ontrouw
Definitie: gedrag van patiënt of verzorger dat niet voldoet aan een gezondheidsbevorderend of therapeutisch plan dat door de patiënt (of verzorger) en de
zorgverlener is overeengekomen. Er is een gezamenlijk goedgekeurd, gezondheidsbevorderend of therapeutisch plan waaraan het gedrag van de patiënt of
diens verzorger niet of niet geheel is aangepast, waardoor klinisch ineffectieve of
gedeeltelijk ineffectieve behandelresultaten kunnen ontstaan.
Interventies
(Bij patiënten met aandachtstekort en hyperactiviteit.)
1 Creëer voor de uitvoering van de taken een omgeving die zo min mogelijk
afleiding biedt.
2 Geef een-op-eenondersteuning en begin met eenvoudige, concrete instructies.
3 Vraag de patiënt de instructies te herhalen om na te gaan in hoeverre hij/zij
deze begrepen heeft.
4 Stel doelen die de patiënt in staat stellen steeds een gedeelte van de taak te
volbrengen en beloon elke stap met een pauze voor lichamelijke activiteit.
5 Bouw geleidelijk de mate van ondersteuning af bij de taakvervulling, maar
verzeker de patiënt daarbij dat die ondersteuning wel altijd voorhanden is
indien nodig.
6 (Bij patiënten met oppositionele gedragskenmerken:)
7 Werk een gestructureerd plan uit van therapeutische activiteiten. Begin met
minimale verwachtingen en laat die toenemen naarmate de patiënt tekenen
van therapietrouw begint te vertonen.
8 Stel een systeem op van beloningen voor therapietrouw en consequenties
voor therapieontrouw. Zorg dat de beloningen en consequenties betekenisvol
zijn voor de patiënt.
9 Toon dat je de patiënt accepteert ongeacht het ongewenste gedrag. (‘Het gaat
niet om wie je bent maar om jouw gedrag dat niet wordt geaccepteerd’).
7.8.4
Verpleegkundige interventies bij kinderen met separatieangst
Angst (hevige)
Definitie: gevoel van onbehagen of onveiligheid vergezeld van een autonome
respons (met een voor de betrokkene meestal onduidelijke of onbekende bron);
een gevoel van apprehensie door anticipatie op gevaar. Het is een signaal tot
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 45
45
5/31/12 2:10 PM
anticipatie dat waarschuwt voor naderend gevaar en dat de persoon in staat stelt
maatregelen te nemen tegen de bedreiging.
Interventies
1 Zorg voor een sfeer van kalmte, vertrouwen en oprechte positieve waardering.
2 Verzeker de patiënt van zijn of haar veiligheid.
3 Onderzoek de vrees van het kind of de adolescent voor separatie van de ouders. Onderzoek met de ouders mogelijke angsten van henzelf voor separatie
van het kind.
4 Help ouders en kind reële doelen te stellen (bijvoorbeeld dat het kind twee
uur bij een oppas blijft met een minimum aan angst, of dat het kind tot bedtijd zonder de eigen ouders bij een vriendje is zonder dat het paniek voelt).
5 Geef positieve bekrachtiging voor gewenst gedrag en stimuleer de ouders om
dat ook te doen.
Ineffectieve coping
Definitie: onvermogen om stressoren op hun waarde te schatten, inadequate responskeuze en/of onvermogen om beschikbare hulpbronnen te gebruiken.
Interventies
1 Stimuleer het kind of de adolescent om specifieke situaties in het leven te
besprek en die hem of haar het meest ontzetten en om zijn of haar respons
daarop te beschrijven. Betrek de ouders bij deze bespreking.
2 Help een kind dat of een adolescent die perfectionistisch is in te zien dat de
verwachtingen die hij of zij van zichzelf heeft wellicht niet reëel zijn. Leg een
verband tussen de lichamelijke symptomen en momenten waarop het kind
niet aan de eigen verwachtingen voldeed.
3 Stimuleer ouders en kind om adequatere manieren voor het kind te vinden
van omgaan met overweldigende angst. Train deze met rollenspellen.
Inadequate sociale interactie
Definitie: onvoldoende of overmatige kwantiteit of ondoelmatige kwaliteit van
de sociale omgang.
Interventies
1 Ontwikkel een vertrouwensband met de patiënt.
2 Zoek met het kind groepen op en steun het bij pogingen tot interactie met
anderen. Geef positieve feedback.
3 Maak het kind duidelijk dat het prima is als hij of zij in het begin niet meedoet met de groep. Stimuleer geleidelijk kleine bijdragen aan het groepsproces totdat de patiënt beter in staat is een grotere rol te spelen.
4 Leer de patiënt zichzelf kleine persoonlijke doelen te stellen (bijvoorbeeld
‘vandaag ga ik één persoon aanspreken die ik niet ken’).
46
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 46
5/31/12 2:10 PM
Samenvatting
Normaal en abnormaal gedrag tijdens de
jeugd en de adolescentie
Welke factoren moeten we in aanmerking nemen
bij het onderscheiden van normaal en abnormaal
gedrag tijdens de jeugd en de adolescentie?
Behalve de criteria die in hoofdstuk 1 zijn beschreven,
dienen de leeftijd en de culturele achtergrond van het
kind in aanmerking te worden genomen.
de moeder; en cultureel-familiale factoren als gevolg
van een intellectueel verarmde thuissituatie.
Wat zijn de effecten van kindermishandeling?
De effecten van kindermishandeling lopen uiteen van
lichamelijke verwondingen, zelfs overlijden, tot emotionele consequenties; voorbeelden zijn: problemen
met het vormen van een gezonde hechting, een gering
gevoel van eigenwaarde, gedachten aan zelfmoord, depressie en angst om de buitenwereld te verkennen.Vaak
duren de emotionele en gedragsmatige gevolgen van
kindermishandeling tot in de volwassenheid.
Wat zijn de oorzaken van leerstoornissen en hoe
wordt deze behandeld?
De oorzaken worden nog onderzocht, maar omvatten
waarschijnlijk achterliggende stoornissen in de hersenen
die het moeilijk maken visuele en auditieve informatie
te verwerken. Interventie richt zich voornamelijk op
het verhelpen van specifieke beperkingen.
Pervasieve ontwikkelingsstoornissen
Wat zijn pervasieve ontwikkelingsstoornissen?
Pervasieve ontwikkelingsstoornissen zijn opvallende
beperkingen op verschillende gebieden van de ontwikkeling. Ze ontstaan tijdens de eerste levensjaren en gaan
vaak gepaard met zwakzinnigheid. Autisme is de meest
opvallende pervasieve ontwikkelingsstoornis.
Wat zijn de klinische kenmerken van autisme?
Kinderen met autisme mijden affectief gedrag, ontwikkelen stereotiepe gedragingen, proberen alles hetzelfde
te houden en hebben vaak merkwaardige spraakgewoonten, zoals echolalie, verwisselingen van persoonlijke voornaamwoorden en merkwaardige spraak. De
oorzaken van autisme zijn nog onbekend, maar via
intensieve gedragstherapie worden soms verbeteringen
van de schoolprestaties en het sociale functioneren bereikt.
Zwakzinnigheid
Wat is zwakzinnigheid en hoe wordt dit
onderzocht?
Zwakzinnigheid is een belemmerde ontwikkeling van
de intellectuele en adaptieve vermogens. De aandoening
wordt beoordeeld via intelligentietests en metingen van
de functionele vaardigheden. De meeste gevallen behoren tot de licht zwakzinnige categorie.
Wat zijn de oorzaken van zwakzinnigheid?
Zwakzinnigheid wordt veroorzaakt door chromosoomafwijkingen, zoals het downsyndroom; genetische stoornissen zoals het fragiele X-syndroom en fenylketonurie;
prenatale factoren zoals ziekten en alcoholgebruik van
Leerstoornissen
Wat zijn leerstoornissen?
Leerstoornissen (ook wel leerhandicaps genoemd) zijn
specifieke beperkingen in de ontwikkeling van reken-,
schrijf- of leesvaardigheden.
Communicatiestoornissen
Wat zijn communicatiestoornissen?
Deze stoornissen worden gekenmerkt door een belemmerd begrip of belemmerd taalgebruik. De specifieke
typen communicatiestoornissen zijn expressieve taalstoornis, gemengd receptieve-expressieve taalstoornis,
fonologische stoornis en stotteren.
Aandachtstekortstoornissen en
gedragsstoornissen
Wat is aandachtstekortstoornissen en
gedragsstoornissen?
Deze categorie omvat de aandachtsstoornis met hyperactiviteit (ADHD), de gedragsstoornis en de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis. ADHD wordt
gekenmerkt door impulsiviteit, gebrek aan concentratie
en hyperactiviteit. Kinderen met gedragsstoornissen
gedragen zich opzettelijk antisociaal. Kinderen met
een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis vertonen
negatief of opstandig gedrag, maar geen uitgesproken
misdadig of antisociaal gedrag dat kenmerkend is voor
gedragsstoornissen. Een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis kan zich echter tot gedragsstoornis ontwikkelen.
Hoe worden deze stoornissen behandeld?
Behandeling met opwekkende middelen is meestal effectief bij het reduceren van de hyperactiviteit, maar
leidt niet tot een algehele verbetering van de schoolprestaties. Door gedragstherapie kunnen kinderen met
ADHD worden geholpen zich beter aan school aan te
passen. Gedragstherapie kan ook van nut zijn bij het
modificeren van gedragingen van kinderen met een
gedragsstoornis en een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis.
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 47
47
5/31/12 2:10 PM
Angst en depressie bij kinderen
Welke typen angststoornissen komen bij kinderen
voor?
Angststoornissen die veel voorkomen bij kinderen en
adolescenten, zijn specifieke fobieën, sociale fobie en
gegeneraliseerde angststoornis. Kinderen kunnen ook
een separatieangststoornis hebben; deze stoornis manifesteert zich als excessieve angst wanneer ze van hun
ouders worden gescheiden. Cognitieve vertekeningen,
zoals het verwachten van een negatief resultaat, negatieve zelfspraak, en het interpreteren van ambivalente
situaties als bedreigend, komen veel voor bij angststoornissen bij kinderen en adolescenten, evenals bij volwassenen.
Wat zijn de onderscheidende kenmerken van
depressie bij kinderen en adolescenten?
Depressieve kinderen, vooral jongere kinderen, vertellen mogelijk niet dat ze zich depressief voelen of
zijn zich hier niet van bewust. Soms wordt depressie
gemaskeerd door ogenschijnlijk niet aan depressies gerelateerd gedrag, zoals gedragsstoornissen. Depressieve
kinderen vertonen vaak ook cognitieve vertekeningen
die gepaard gaan met depressie bij volwassenen, zoals
het aannemen van een pessimistische verklaringsstijl en
vertekende gedachten. Hoewel zelfmoord bij kinderen
zeldzaam is, komt het wel voor en dreigementen dienen
serieus te worden genomen. Risicofactoren voor zelfmoord bij adolescenten zijn onder meer geslacht, leeftijd, woonplaats, ras, depressie, eerder suïcidaal gedrag,
gespannen gezinsrelaties, stress, drugsmisbruik en sociale
besmetting.
Eliminatiestoornissen
Wat zijn eliminatiestoornissen?
Dit zijn problemen met een beperkte beheersing over
de urinelozing (enuresis) en de defecatie (encopresis)
die niet door somatische oorzaken kunnen worden verklaard. Beide stoornissen komen meer bij jongens voor.
Wat is de methode met de plaswekker voor het
behandelen van enuresis?
De plaswekker conditioneert kinderen met enuresis om
te reageren op blaasspanning door wakker te worden
voordat ze plassen.
KRITISCH NADENKEN OVER PSYCHIATRIE
•Geloof jij dat kinderen met zwakzinnigheid op een ‘normale’
school les zouden moeten krijgen? Waarom, of waarom niet?
•Geloof je dat mensen met leerstoornissen bijzondere gunsten
zou moeten worden verleend, zoals extra tijd bij het doen van
een toelatingsexamen. Waarom, of waarom niet?
•Als je zelf een kind had met ADHD, zou je dan opwekkende
middelen als methylphenidaat overwegen? Waarom, of waarom niet?
• Ken je kinderen die zijn behandeld voor een psychische stoornis? Welke behandeling kregen ze? Wat waren de resultaten?
Belangrijke termen en begrippen
aandachtstekortstoornis met hyperacti-
dyslexie
leerstoornis
viteit
encopresis
oppositioneel-opstandige gedragsstoornis
autisme
enuresis
pervasieve ontwikkelingsstoornissen
communicatiestoornis
fenylketonurie (PKU)
separatieangststoornis
cultureel-familiale achterstand
fragiele X-syndroom
stoornis van Asperger
desintegratiestoornis van de kinderleeftijd
gedragsstoornis
stoornis van Rett
downsyndroom
hyperactiviteit
zwakzinnigheid
48
Psychiatrie in de verpleegkunde
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 48
5/31/12 2:10 PM
Hoofdstuk 5 Stress, psychologische factoren en de invloed op de gezondheid van mensen
Nevidverpleeg7ed_H07.indd 49
49
5/31/12 2:10 PM