Centrum Voor Voortplantingsgeneeskunde
advertisement
Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde 020-5664287 cvv@amc.nl amc.nl/cvv VRAGENLIJST HERHAALDE MISKRAAM Persoonsgegevens Eigen achternaam: Tussenvoegsel: Voorletters: Geboortedatum: BSN: Verzekerd bij: Polisnummer: Adres: Postcode: Woonplaats: E-mail: Telefoon (thuis/werk): Mobiel nummer: Huisarts:naam en plaats Uw apotheek: naam en plaats - - - - - - Indien van toepassing: Naam partner: Geboortedatum: Naam donor/donatrice: Geboortedatum: Website: amc.nl/cvv Email: cvv@amc.nl Telefoon: 020-5664287 elke werkdag van 9-11 & 14-16 uur Post: AMC Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde Q3-119 Postbus 22660 1100 DD Amsterdam Bezoek: AMC-Q4 Meibergdreef 9 Amsterdam 1 2 Versie okt 2014 Verwijzing Door wie werd u doorverwezen? huisarts specialist eigen initiatief Vragen over uw zwangerschappen: Hoe vaak bent u zwanger geweest? keer 1 afloop van de miskraam Indien een miskraam: echo uitslag Indien een misrkaam: uitslag zwangerschapstest Indien een miskraam: Partner* zwangerschap? Medicijngebruik in behandeling? vruchtbaarheids Zwanger na (weken) Duur zwangerschap (maand-jaar) Einde zwangerschap Afloop zwangerschap Volgorde zwangerschap Kunt u in onderstaande tabel uw zwangerschappen in vullen? Miskraam Nee Nee Positief Geen echo gehad Spontaan Jongen: Ja, nl: Ja, nl: Niet Geen vruchtzak Medicijnen gedaan Lege vruchtzak Curettage gram / Meisje: Foetus zonder hartactie gram Foetus met hartactie Anders, nl 2 Miskraam Nee Nee Positief Geen echo gehad Spontaan Jongen: Ja, nl: Ja, nl: Niet Geen vruchtzak Medicijnen gedaan Lege vruchtzak Curettage gram / Meisje: Foetus zonder hartactie gram Foetus met hartactie Anders, nl 3 Miskraam Jongen: gram Nee Nee Ja, nl: Ja, nl: / Positief Geen echo gehad Spontaan Niet Geen vruchtzak Medicijnen gedaan Lege vruchtzak Curettage Meisje: Foetus zonder hartactie gram Foetus met hartactie Anders, nl 4 Miskraam Jongen: gram Meisje: gram Anders, nl / Nee Nee Ja, nl: Ja, nl: Positief Geen echo gehad Spontaan Niet Geen vruchtzak Medicijnen gedaan Lege vruchtzak Curettage Foetus zonder hartactie Foetus met hartactie Miskraam Jongen: gram Nee Nee Ja, nl: Ja, nl: / afloop van de miskraam Indien een miskraam: echo uitslag Indien een misrkaam: zwangerschapstest uitslag Indien een miskraam: Partner* zwangerschap? Medicijngebruik in behandeling? vruchtbaarheids Zwanger na (weken) Duur zwangerschap (maand-jaar) Einde zwangerschap Afloop zwangerschap Volgorde zwangerschap 5 Positief Geen echo gehad Spontaan Niet Geen vruchtzak Medicijnen gedaan Lege vruchtzak Curettage Meisje: Foetus zonder hartactie gram Foetus met hartactie Anders, nl 6 Miskraam Jongen: gram Nee Nee Ja, nl: Ja, nl: / Positief Geen echo gehad Spontaan Niet Geen vruchtzak Medicijnen gedaan Lege vruchtzak Curettage Meisje: Foetus zonder hartactie gram Foetus met hartactie Anders, nl 7 Miskraam Nee Nee Positief Geen echo gehad Spontaan Jongen: Ja, nl: Ja, nl: Niet Geen vruchtzak Medicijnen gedaan Lege vruchtzak Curettage gram / Meisje: Foetus zonder hartactie gram Foetus met hartactie Anders, nl 8 Miskraam Nee Nee Positief Geen echo gehad Spontaan Jongen: Ja, nl: Ja, nl: Niet Geen vruchtzak Medicijnen gedaan Lege vruchtzak Curettage gram / Meisje: Foetus zonder hartactie gram Foetus met hartactie Anders, nl 9 Miskraam Jongen: gram Nee Nee Ja, nl: Ja, nl: / Positief Geen echo gehad Spontaan Niet Geen vruchtzak Medicijnen gedaan Lege vruchtzak Curettage Meisje: Foetus zonder hartactie gram Foetus met hartactie Anders, nl 10 Miskraam Nee Nee Positief Geen echo gehad Spontaan Jongen: Ja, nl: Ja, nl: Niet Geen vruchtzak Medicijnen gedaan Lege vruchtzak Curettage gram / Meisje: gram Foetus zonder hartactie Foetus met hartactie Anders, nl * Toelichting: met partner wordt bedoeld wie de vader is. Als alle zwangerschappen van dezelfde partner zijn vult u overal 1 in. Zijn de eerste twee zwangerschappen van een andere partner dan de laatste, dan vult u bij de eerste twee zwangerschappen een 1 in en bij de volgende een 2 enzovoort. 4 Vragen over eerdere onderzoeken naar herhaalde miskramen Heeft u eerder onderzoeken ondergaan ivm herhaalde miskraam? ja nee ja nee Zo ja, in welk ziekenhuis? Toelichting: Heeft u eerder een behandeling ondergaan ivm herhaalde miskraam? Zo ja, via welk ziekenhuis? Toelichting: Graag informatie over onderzoeken en behandeling bij deze vragenlijst voegen. Vragen over eerder vruchtbaarheidsonderzoek Heeft u in het verleden vruchtbaarheidsonderzoeken ondergaan? ja nee nvt Was dit met uw huidige partner? ja nee nvt Welke onderzoeken zijn er verricht? (zo ja, vul in goed of afwijkend) nvt Zo ja, in welk ziekenhuis? basale temperatuurcurve goed afwijkend samenlevingstest goed afwijkend sperma onderzoek goed afwijkend baarmoederfoto` goed afwijkend kijkoperatie goed afwijkend Zo ja, wat was het probleem van de vruchtbaarheidsstoornis? nvt probleem bij mij probleem bij mijn partner combinatie van mij en mijn partner onbekend Welke behandeling heeft er plaatsgevonden? nvt geen hormoonbehandeling IUI (intra-uteriene inseminatie) IVF/ ICSI KID (kunstmatige inseminatie donor) Heeft de behandeling tot een zwangerschap geleid? ja nee nvt Graag informatie over onderzoeken en behandeling bij deze vragenlijst voegen. 5 Vragen over uw algemene gezondheid en ziektes Wat is uw lengte? cm Wat is uw gewicht? kg …….. BMI (door arts in te vullen) Heeft u ooit een trombose (bloedafsluiting) doorgemaakt? ja nee ja nee schildklierziekten ja nee ernstig vorm van longziekten ja nee regelmatig blaasontstekingen ja nee hart en vaatziekten ja nee auto-immuunziekte ja nee nierlijden ja nee tuberculose ja nee psychiatrische of psychologische aandoening ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Indien ja, toelichting Zijn er bij u ooit stollingsafwijkingen vastgesteld? Indien ja, toelichting Had of heeft u een van de volgende aandoeningen? indien ja, toelichting: Bent u drager van een erfelijke aandoening? indien ja, toelichting: Voor vrouwen vanaf 30 jaar: heeft korter dan 5 jaar geleden een uitstrijkje laten maken voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker ? Indien nee, bespreek dit met uw huisarts. Heeft u ooit een SOA gehad? Gonorroe Herpes genitalis Chlamydia Hepatitis-B/C Syphilis HIV Heeft u ooit een eileider ontsteking gehad? 6 Bent u ooit opgenomen in het ziekenhuis met buikpijn en koorts? ja nee ja nee Vul details in over de doorgemaakte infectie(s) of ontstekingen hieronder in. Datum/periode Aard infectie Behandeling Bent u onder behandeling (geweest) van een medisch specialist? Zo ja, vul de onderstaande tabel in: Naam + ziekenhuis Specialisme (bijv. cardiologie) Reden behandeling Behandelperiode Graag informatie over onderzoeken en behandeling bij deze vragenlijst voegen. Vragen over chemo en radiotherapie Heeft u ooit chemotherapie gehad? ja nee Zoja, vul de onderstaande tabel in met betrekking tot de chemotherapie in Datum/periode Aandoening Behandeling: naam kuur indien u bekend Heeft u ooit radiotherapie gehad? ja nee Graag informatie over aandoening en behandeling meesturen met deze vragenlijst. 7 Vragen over eerdere operaties Heeft u één of meer van de volgende operaties gehad? Naam specialist Sterilisatie ja nee Herstel na sterilisatie ja nee Operatie aan eileiders ja nee Operatie aan eierstokken ja nee Operatie baarmoeder ja nee Operatie baarmoedermond ja nee Ziekenhuis Jaar ja nee Heeft u nog andere operaties ondergaan? Zo ja, vul de onderstaande tabel in. Datum/periode Soort operatie Naam arts/ziekenhuis Leeftijd Graag informatie over aandoening en behandeling meesturen met deze vragenlijst. Vragen over medicijnen Gebruikt u op dit moment methadon? ja nee Gebruikt u op dit moment opiaten (bv morfine, fentanyl)? ja nee Gebruikt u op dit moment benzodiazepinen (bv temazepam)? ja nee Gebruikt u op dit moment andere medicijnen? ja nee Zo ja, vul de onderstaande tabel in. Naam medicijn en vorm Dosering Voorgeschreven (bv tablet of injectie) (bv 200 mg, 3x per dag) door dr. 8 Vragen over patiëntveiligheid Bent u allergisch voor één van de volgende dingen? (meerdere antwoorden mogelijk) bruine pleisters ja nee jodium ja nee latex ja nee pinda ja nee antibiotica ja nee ja nee Bent u akkoord dat wij u, indien nodig, een bloedtransfusie geven? ja nee Bent u de afgelopen 3 maanden in een buitenlands ziekenhuis opgenomen? ja nee Bent u de afgelopen 3 maanden in een Nederlands ziekenhuis in contact ja nee ja nee Heeft uw moeder in het verleden DES gebruikt? ja nee Bent u ooit verslaafd geweest aan roken ja nee alcohol ja nee drugs ja nee medicijnen ja nee Bent u voor verslaving in therapie geweest? ja nee Rookt u? ja nee ja nee ja, namelijk andere medicijnen: Zijn er medicijnen die u niet mag gebruiken? ja, namelijk Bent u akkoord dat in geval dat u in het ziekenhuis onwel raakt, wij een reanimatie starten? geweest met MRSA, ESBL of andere multiresistente bacteriën? Komt u in nauw contact met levende varkens of kalveren? Vragen over intoxicaties Indien ja, hoeveel sigaretten per dag? Gebruikt u alcohol? Hoeveel eenheden (glazen) alcohol gebruikt u per week? 9 Gebruikt u drugs ? ja nee Zo ja, welke? cannabis / marihuana nee ja /week cocaïne /crack nee ja /week XTC/MDMA nee ja /week heroïne nee ja /week GHB nee ja /week Amfetaminen nee ja /week anders, namelijk: /week Komt u op uw werk in aanraking met röntgen straling? ja nee Werkt u regelmatig met chemische stoffen? ja nee Zo ja, met welke stoffen? Vragen over uw sociale omstandigheden Bent u in Nederland geboren? ja nee ja nee Indien nee, in welk land bent u geboren? Sinds welke leeftijd bent u in Nederland woonachtig? Heeft u uw vaccinaties volgens het Nederlandse schema gehad? onbekend U oud bent u op dit moment? jaar Indien van toepassing, hoe oud is uw partner? jaar nvt jaar nvt Hoe lang heeft u een relatie met uw huidige partner? ` Staan uw kinderen of hebben uw kinderen onder de raad van toezicht gestaan? ja nee nvt Zijn uw kinderen uit huis geplaatst (geweest) ? ja nee nvt Naam bureau jeugdzorg: Wat is de hoogste opleiding die u met een diploma heeft afgesloten? lager onderwijs (basisonderwijs) voorbereidend beroepsonderwijs (LTS, etc.) middelbaar algemeen onderwijs (MAVO, etc.) middelbaar beroepsonderwijs (MEAO, MTS, etc.) voortgezet algemeen onderwijs (MMS, VWO, etc.) hoger beroepsonderwijs (HTS, HEAO, etc.) wetenschappelijk onderwijs (doctoraalexamenen, etc.) anders, namelijk: 10 Wat is uw huidige werksituatie? ik ben in loondienst ik ben zelfstandig ondernemer ik ben werkloos (geregistreerd bij arbeidsbureau) ik ben arbeidsongeschikt (WAO, etc) ik ben scholier / student ik ben huisvrouw anders, namelijk: Wat is uw huidige functie/beroep? Hoeveel uur werkt u per week? uur Vragen over uw familie Komt er bij u in de familie bij ouders of broers/zussen trombofilie (stollingsstoornis) voor? ja nee ja nee Heeft uw moeder meerdere miskramen gehad? ja nee Heeft één van uw broers/zussen meerdere miskramen gehad? ja nee Zijn uw beide ouders uw biologische ouders? ja nee Waren u ouders verminderd vruchtbaar ? ja nee onbekend Zijn uw ouders biologisch aan elkaar verwant? ja nee onbekend Komt uzelf of uw ouders uit Volendam? ja nee onbekend Komen er meerlingen (bv tweelingen) in uw familie voor? ja nee onbekend Indien ja, toelichting Komt er bij u in de familie bij ouders of broers/zussen een schildklierziekte voor? Indien ja, toelichting Hoeveel broers en zusters heeft u? broers zusters Hoeveel half broers en zusters heeft u? broers zusters 11 Komen er in uw familie een of meerdere van de onderstaande aandoeningen voor? Indien ja, graag aangeven welke aandoening bij wie in de familie erfelijke aandoeningen ja nee erfelijke kanker ja nee aangeboren afwijkingen ja nee ongewenste kinderloosheid bij zuster ja nee ongewenste kinderloosheid bij broer ja nee suikerziekte, ja nee andere stofwisselingsziektes ja nee vervroegde overgang ja nee taaislijmziekte ja nee thalassemie of sikkelcelziekte ja nee andere aandoening: Vragen over uw partner : niet van toepassing Heeft de moeder van uw partner meerdere miskramen gehad? ja nee gehad? ja nee Komen er in de familie van uw partner aangeboren afwijkingen voor? ja nee ja nee Is er bij uw partner ooit chromosoom onderzoek gedaan? ja nee Indien ja, was het onderzoek afwijkend? ja nee Heeft één van de broers/zussen van uw partner meerdere miskramen onbekend Zo ja, toelichting: Heeft uw partner zwangerschappen in een andere relatie tot stand gebracht? Indien ja, toelichting: Zo mogelijk een kopie van de uitslag meenemen naar het consult Vragen over uw partner: intoxicaties niet van toepassing Heeft zijn moeder in het verleden DES gebruikt? ja nee Is hij ooit verslaafd geweest aan roken ja nee alcohol ja nee drugs ja nee medicijnen ja nee 12 Is hij voor verslaving in therapie geweest? ja nee Rookt hij? ja nee ja nee ja nee Indien ja, hoeveel sigaretten per dag? Gebruikt hij alcohol? Hoeveel eenheden (glazen) alcohol gebruikt hij per week? Gebruikt hij drugs ? Zo ja, welke? cannabis / marihuana nee ja /week cocaïne /crack nee ja /week XTC/MDMA nee ja /week heroïne nee ja /week GHB nee ja /week Amfetaminen nee ja /week anders, namelijk: /week Komt hij op het werk in aanraking met röntgen straling? ja nee Werkt hij regelmatig met chemische stoffen? ja nee ja nee Zo ja, met welke stoffen? Wat is de huidige functie/ beroep van uw partner? Vragen over gezond zwanger worden Gebruikt u al foliumzuur? De website www.zwangerwijzer.nl geeft u een persoonlijk overzicht en informatie over de eventuele risico’s in een zwangerschap en welke maatregelen u nu al kunt nemen om deze te verkleinen. Heeft u de website www.zwangerwijzer.nl al bezocht? ja nee Heeft u het overzicht van uw antwoorden op de ‘zwangerwijzer’ website met ja nee uw huisarts of uw specialist besproken? Graag de adviezen meesturen met deze vragenlijst. 13 Bent u akkoord dat de huisarts wordt geïnformeerd over uw onderzoek en ja nee behandeling? Heeft u nog aanvullende informatie waarvan u denkt dat dit van belang is? ja nee Toelichting: Hartelijk dank voor de door u genomen moeite 14 Toestemmingsformulier voor opvragen gegevens toekomstige kinderen "Hierbij geef ik het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde (CVV) toestemming om informatie op te vragen over de zwangerschap, bevalling en gezondheid van toekomstige kinderen bij de daarbij betrokken specialisten (zoals verloskundige, gynaecoloog, kinderarts). De verzamelde gegevens worden anoniem geanalyseerd ten behoeve van evaluatie van de behandelingen zoals die uitgevoerd worden door het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde." Sticker vrouw Naam vrouw Sticker partner Indien van toepassing: Naam partner Geboortedatum Geboortedatum partner Email adres Email adres partner Datum ondertekening Datum ondertekening Handtekening vrouw Handtekening partner Naam behandelaar Handtekening Behandelaar De gegevens van de zwangerschap, bevalling en gezondheid van *: Naam kind: Geboortedatum kind: Behandelaar: Ziekenhuis/praktijk: Locatie ziekenhuis/praktijk: De gevraagde informatie heeft betrekking op: (* In de toekomst in te vullen door het CVV)
