Refeeding syndroom bij kinderen

Refeeding syndroom bij kinderen
Aanbevelingen voor de herkenning en behandeling van het refeeding
syndroom bij kinderen gebaseerd op een literatuurstudie, een expertopinion onderzoek en een retrospectief onderzoek.
Lisanne Herlé, Patty Lakenman
2013204, juni 2013
Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek
Refeeding Syndroom bij kinderen
Aanbeveling voor een protocol gebaseerd op een literatuurstudie
en expert-opinion onderzoek.
Auteurs:
Lisanne Herlé
Patty Lakenman
Afstudeerproject:
2013204
Opdrachtgever:
Drs. S.J. Visser, afdelingshoofd Diëtetiek, diëtist, klinisch epidemioloog
O. Benjamin - van Aalst, diëtist kindergeneeskunde
Medisch Centrum Alkmaar
Wilhelminalaan 12
1815 JD Alkmaar
Docentbegeleider:
Ir. A. Zuur
Hogeschool van Amsterdam
Dr. Meurerlaan 8
1067 SM Amsterdam
© Juni 2013. Herlé L. Lakenman PLM.
Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op
enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch of door fotokopieën, zonder voorafgaande
toestemming van de auteurs.
1
Voorwoord
In deze afstudeeropdracht vindt u de beschrijving van een onderzoek naar de herkenning en
behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen en de daaruit voortkomende
aanbevelingen voor de praktijk.
Deze afstudeeropdracht is uitgevoerd in opdracht van de afdeling Diëtetiek van het
Medisch Centrum Alkmaar en is geschreven ter afronding van de bacheloropleiding Voeding en
Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam in de periode van februari tot en met juni 2013.
Wij willen allereerst onze beide praktijkbegeleiders Sandra Visser en Olga Benjamin
bedanken voor het mogelijk maken van dit onderzoek en het vertrouwen in ons om dit tot een
goed eindresultaat te brengen. Wij zijn hen beiden zeer dankbaar voor de enthousiaste
begeleiding. De afgelopen periode hebben wij ons dan ook zeer welkom gevoeld, mede vanwege
de prettige werksfeer.
Verder willen wij onze docentbegeleider Annemarie Zuur bedanken voor de prettige
samenwerking. Door de praktische feedback, de sturing bij het schrijven van de
afstudeeropdracht en de geruststellende woorden ten aanzien van onze planning hebben wij de
afstudeeropdracht tot een mooi eindresultaat kunnen brengen.
Tenslotte willen wij alle diëtisten, kinderartsen, auteurs, ziekenhuisapothekers en de
medisch immunoloog bedanken voor hun enthousiasme en medewerking aan ons onderzoek.
Zonder deze hulp en informatie was het niet mogelijk geweest om de afstudeeropdracht in deze
vorm tot stand te laten komen.
Wij zijn allebei oprecht geïnteresseerd geweest in ons onderzoek wat het schrijven van
deze afstudeeropdracht gemakkelijker heeft gemaakt. Terugkijkend op de afstudeerperiode
kunnen wij concluderen dat het een zeer leerzame periode is geweest, waar we met veel plezier
op terug kijken.
Amsterdam, juni 2013
Lisanne Herlé en Patty Lakenman
2
Samenvatting
Achtergrond: Er is zowel nationaal als internationaal geen wetenschappelijk onderbouwd
protocol voor het refeeding syndroom bij kinderen. Het Nederlands Voedingsteam Overleg
(NVO) heeft onlangs een nationale richtlijn uitgebracht voor de herkenning en behandeling van
het refeeding syndroom bij volwassenen. De vraag is echter of deze richtlijn ook voor kinderen
gehanteerd kan worden.
Het doel van deze afstudeeropdracht betreft een aanbeveling voor het Medisch Centrum
Alkmaar (MCA) ten aanzien van de herkenning en behandeling van het refeeding syndroom bij
kinderen op basis van de meest recente inzichten.
Methoden: De afstudeeropdracht bestaat uit een literatuurstudie en een expert-opinion
onderzoek. Het expert-opinion onderzoek is uitgevoerd onder diëtisten, kinderartsen, auteurs,
een ziekenhuisapotheker en een medisch immunoloog om de beperkte informatie uit de
literatuur aan te vullen met recente inzichten en opinies. Daarnaast is een retrospectief
onderzoek uitgevoerd om een beeld te krijgen van de incidentie van het refeeding syndroom
onder kinderen die in het MCA gestart zijn met parenterale voeding of sondevoeding in de
periode 2005 tot en met 2012.
Resultaten literatuurstudie: Uit de literatuurstudie komt naar voren dat kinderen verschillen
van volwassenen op het gebied van metabolisme en lichaamssamenstelling. In enkele bronnen
worden specifieke risicofactoren voor kinderen beschreven zoals het gewicht als percentage van
het ideaalgewicht (<70-80%), gewicht voor lengte <75% en een armomtrek <5de percentiel.
Incidentiecijfers van het refeeding syndroom bij kinderen zijn onbekend door het ontbreken van
een eenduidige definitie en mogelijk door onvoldoende herkenning. Sinds 2010 wordt in enkele
bronnen het standpunt ‘start low, advance slow’ ten aanzien van het voedingsbeleid ter
discussie gesteld. Nieuw wetenschappelijk onderzoek laat zien dat er geen relatie is tussen
calorische voedingsinname en het ontstaan van hypofosfatemie.
Resultaten expert- opinion onderzoek: Uit het expert-opinion onderzoek komt naar voren dat
er bij de herkenning van het refeeding syndroom bij kinderen breder gekeken moet worden dan
de reeds bestaande risicofactoren. Kinderen met een verminderde voedingsinname van 2-3
dagen, vormen mogelijk al een risicogroep. Daarnaast komt naar voren dat er momenteel geen
consensus is over de referentiewaarden van klinisch chemische parameters en het beleid ten
aanzien van suppletie van elektrolyten en thiamine. Enkele experts raden aan om thiamine
preventief te suppleren zonder vooraf de waarde van thiamine te laten bepalen omdat dit
kostbaar is en de uitslag pas na 7-10 dagen bekend is. De hoeveelheid en wijze van suppletie valt
in alle gevallen onder de verantwoordelijkheid van de kinderarts.
Resultaten retrospectief onderzoek: Het retrospectief onderzoek toont aan dat van de 73
patiënten waarbij het fosfaat is bepaald, 2 patiënten (3%) hypofosfatemie (<0.5 mmol/l) hebben
ontwikkeld. Bij 113 patiënten is het kalium bepaald, hierbij is bij 31 patiënten (14%) lichtmatige hypokaliëmie (2.5-3.4 mmol/l) waargenomen. Er zijn geen afwijkingen waargenomen in
de waarden van magnesium en calcium. Daarnaast hebben zich geen symptomatische
verschijnselen voorgedaan die gerelateerd kunnen worden aan het refeeding syndroom.
Conclusie en aanbevelingen: Kinderen hebben mogelijk meer kans op het ontwikkelen van het
refeeding syndroom dan volwassenen. Daarnaast ontwikkelen kinderen het syndroom mogelijk
in een eerder stadium. Een protocol specifiek gericht op kinderen zou in onze opinie dus een
meerwaarde hebben. Er zal echter eerst een overeenstemming moeten komen over de definitie
van het refeeding syndroom, om een correct wetenschappelijk onderbouwd protocol te kunnen
3
ontwikkelen. Hiervoor zal eerst verder wetenschappelijk onderzoek gedaan moeten worden
naar het ontstaan en de invloed van bepaalde factoren op het ontstaan van het refeeding
syndroom. Op basis van ons onderzoek zouden de volgende aanbevelingen gegeven kunnen
worden voor (de verbetering van) de herkenning en behandeling van het refeeding syndroom
bij kinderen:
- Er dient bij kinderen breder gekeken te worden dan de bestaande risicofactoren, omdat deze
niet wetenschappelijk onderbouwd zijn. Bij kinderen moet er rekening mee worden gehouden
dat een termijn van 2-3 dagen van verminderde voedingsinname al een verhoogd risico geeft op
het ontwikkelen van het refeeding syndroom.
- Er wordt geadviseerd om specifieke risicofactoren bij kinderen mee te nemen: gewicht als
percentage van het ideaalgewicht (<70-80%) en gewicht voor lengte <75%.
- Indien er consequente controle is van de kinderarts op de klinisch chemische parameters
natrium, kalium, fosfaat en magnesium en de klinische toestand van de patiënt, zou er bij de
herstart van de voeding mogelijk een hogere calorische waarde gehanteerd kunnen worden. Er
is echter nog meer wetenschappelijk onderzoek nodig om een exacte calorische waarde aan te
kunnen bevelen.
- Vooralsnog wordt aanbevolen om thiamine (vitamine B1) preventief te suppleren vóór
herintroductie van de voeding. De hoeveelheid en wijze van suppletie is onder
verantwoordelijkheid van de kinderarts.
Sleutelwoorden: Refeeding syndroom, kinderen, hypofosfatemie, incidentie, protocol,
risicofactoren.
4
Inhoud
Voorwoord
Samenvatting
1. Inleiding ................................................................................................................................... 6
2. Methoden ................................................................................................................................ 8
2.1 Methoden literatuurstudie ........................................................................................................... 8
2.2 Methoden expert- opinion onderzoek ......................................................................................... 9
2.3 Methoden retrospectief onderzoek ........................................................................................... 11
3. Resultaten .............................................................................................................................. 13
3.1 Resultaten literatuurstudie ........................................................................................................ 13
3.3 Resultaten retrospectief onderzoek ........................................................................................... 22
4. Discussie ................................................................................................................................ 24
4.1 Definitie ...................................................................................................................................... 24
4.2 Incidentie.................................................................................................................................... 24
4.3 Risicofactoren en risicogroepen ................................................................................................. 25
4.4 Referentiewaarden ..................................................................................................................... 25
4.5 Elektrolytensuppletie ................................................................................................................. 26
4.6 Vitamine suppletie ..................................................................................................................... 26
4.7 Voedingsbeleid ........................................................................................................................... 26
4.8 Sterke en zwakke punten ........................................................................................................... 27
5. Conclusie ................................................................................................................................ 28
5. 1 Aanbevelingen protocol ............................................................................................................ 28
Referenties ................................................................................................................................ 30
Bijlagen
Bijlage I Concept Protocol Refeeding Syndroom bij Kinderen .......................................................... 34
5
1. Inleiding
1.1 Achtergrond
Het refeeding syndroom werd als eerst gerapporteerd na de Tweede Wereldoorlog in 1948 door
Burger et al.1 toen cardiovasculair falen werd vastgesteld bij abrupt voeden van ondervoede
patiënten. In 1951 beschreef Schnitker et al.2 een groep chronisch ondervoede Japanse
gevangenen, waarvan 21% overleed ondanks opstart van 'adequate' voeding. Keys et al.3
publiceerde in 1950 de resultaten van het Minnesota experiment, hierin werden mildere
symptomen beschreven bij het hervoeden van gezonde vrijwilligers met een gemiddeld
gewichtsverlies van 23% na een periode van vasten.4,5 Verder onderzoek naar de effecten van
vasten en de herstart van voeding op natrium,- kalium,- en waterexcretie werd gedaan in 1969
door Veverbrants en Arky.6 Echter, in 1981 werd het refeeding syndroom pas als begrip
beschreven door Weinsier en Krumdieck.7
Tot op heden is er nog geen wetenschappelijke onderbouwing voor het ontstaan en het
verloop van het refeeding syndroom. De hypothese is dat de insuline afgifte daalt als gevolg van
een langdurig verminderde voedingsinname, met name een verminderde inname van
koolhydraten. In deze situatie gebruikt het lichaam vet en eiwit als voornaamste brandstof. Bij
het herstarten van de voeding die koolhydraten bevat neemt de insuline afgifte plotseling toe
waardoor glucose in gekoppeld transport met kalium, fosfaat, magnesium en water vanuit het
bloedplasma opgenomen wordt in de cel. Er vindt dus een verschuiving plaats van vocht en
elektrolyten van extracellulair (bloedplasma) naar intracellulair.8 Deze verschuiving van
elektrolyten en vocht kan cardiovasculaire, pulmonaire en neuromusculaire complicaties tot
gevolg hebben. Een wetenschappelijk onderbouwd protocol ten aanzien van herkenning en
behandeling van het refeeding syndroom ontbreekt voor zowel kinderen als volwassenen.
Huidige richtlijnen berusten op bovenstaande hypothese en zijn gebaseerd op 'expert-opinions'
en hebben hierdoor een laag niveau van bewijs. Er is geen consensus tussen de experts ten
aanzien van de herkenning en behandeling van het refeeding syndroom. Recentelijk is een
landelijke richtlijn refeeding syndroom voor volwassenen gepubliceerd door het Nederlands
Voedingsteam Overleg (NVO).9 Het is echter nog de vraag in hoeverre dit protocol toepasbaar is
bij kinderen. Daarnaast kan de vraag gesteld worden wat de omvang is van het probleem.
Incidentiecijfers van het refeeding syndroom bij kinderen ontbreken.
1.2 Aanleiding
Het ontbreken van een eenduidig protocol en gegevens ten aanzien van incidentie, oorzaak,
verschijnselen, preventie en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen is de
aanleiding voor het schrijven van deze afstudeeropdracht. Vanuit de afdeling
kindergeneeskunde van het Medisch Centrum Alkmaar (MCA) is de vraag ontstaan naar een
protocol of behandelingsrichtlijn voor het refeeding syndroom bij kinderen na onduidelijkheden
ten aanzien van suppletie bij de behandeling van een patiënt. De afstudeeropdracht bestaat uit
een literatuurstudie, een expert-opinion onderzoek en een retrospectief onderzoek naar de
incidentie van het refeeding syndroom onder kinderen in het MCA.
6
1.3 Doelstelling en onderzoeksvraag
De doelstelling van deze afstudeeropdracht is om meer inzicht te krijgen in de incidentie,
oorzaak, verschijnselen, preventie en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen. Dit
zal resulteren in aanbevelingen voor de herkenning en behandeling van het refeeding syndroom
en een voorstel voor een protocol refeeding syndroom bij kinderen in de leeftijdscategorie van 1
maand tot 18 jaar toepasbaar in het MCA. De onderzoeksvraag luidt dan ook:
Welke aanbevelingen zouden gedaan kunnen worden aan het MCA over de herkenning en
behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen in de leeftijdscategorie van 1
maand tot 18 jaar?
7
2. Methoden
De afstudeeropdracht bestaat uit een literatuurstudie, een expert-opinion onderzoek en een
retrospectief onderzoek. Wetenschappelijke literatuur op het gebied van het refeeding
syndroom is beperkt. Er is daarom gekozen om de literatuurstudie aan te vullen met een expertopinion onderzoek, om meer inzicht te krijgen in de meest recente ontwikkelingen op dit gebied.
Daarnaast is een retrospectief onderzoek uitgevoerd om een beeld te krijgen van de incidentie
van het refeeding syndroom in het MCA. Allereerst zal de methode van de literatuurstudie
worden beschreven, vervolgens de methode van het expert-opinion onderzoek en afsluitend de
methode van het retrospectief onderzoek.
2.1 Methoden literatuurstudie
Er is een literatuurstudie gedaan naar de herkenning en behandeling van het refeeding
syndroom bij kinderen. Er is gezocht naar wetenschappelijke artikelen over het refeeding
syndroom bij kinderen in de leeftijd van 1 maand tot 18 jaar.
Deelvragen die door middel van de literatuurstudie worden beantwoord:
1. Wat is de definitie van het refeeding syndroom voor kinderen in de leeftijdscategorie van
1 maand tot 18 jaar?
2. Hoe zou het protocol refeeding syndroom voor volwassenen vertaald kunnen worden
naar een protocol voor kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar? Op welke
onderdelen moet het protocol voor kinderen verschillen?
3. Wat is de incidentie van het refeeding syndroom bij kinderen in de leeftijdscategorie van
1 maand tot 18 jaar?
4. Wat zijn de risicofactoren en risicogroepen voor het ontwikkelen van het refeeding
syndroom bij kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar?
5. Wat zijn de normaalwaarden van natrium, kalium, fosfaat, magnesium en glucose bij
kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar en welke grenswaarden zouden
aangehouden moeten worden t.a.v. suppletie bij risico op het refeeding syndroom?
6. Hoe zou de aanbeveling voor het MCA t.a.v. elektrolyten- en vitaminesuppletie bij
kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar met risico op het refeeding
syndroom er uit kunnen zien? Wat is de hoeveelheid en wijze van suppleren die de
literatuur hanteert?
7. Hoe zou de aanbeveling voor de opbouw van kunstmatige voeding er uit kunnen zien
voor kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar in het MCA t.a.v. volume,
aantal kilocalorieën en hoeveelheid glucose?
8
2.1.1 Selectiecriteria literatuur
Om relevante literatuur te selecteren is gebruik gemaakt van onderstaande inclusie- en
exclusiecriteria (tabel 1).
Tabel 1. Inclusie- en exclusiecriteria literatuurstudie.
Inclusiecriteria
Exclusiecriteria
Onderzoeksgroep: mensen <18 jaar
Onderzoeksgroep: overige (dieren)
Voorkeur artikelen <10 jaar
Abstracts
Fulltext artikelen
Taal: overig
Taal: Engelstalig, Nederlandstalig
Niveau van bewijs: A t/m D
Er is naast recente wetenschappelijke artikelen ook gebruik gemaakt van oudere artikelen,
protocollen, richtlijnen en aanbevelingen van andere instanties, omdat er weinig
wetenschappelijke literatuur beschikbaar is.
2.1.2 Zoekactie
Er zijn op systematische wijze wetenschappelijke artikelen verzameld in de online databanken
PubMed, Science Direct en Cochrane Library. Er zijn verschillende synoniemen gebruikt voor de
termen 'refeeding syndrome' en 'pediatrics.' De referentielijsten van alle relevante artikelen zijn
vervolgens doorzocht om tot andere bruikbare literatuur te komen.
De term 'refeeding' wordt in de literatuur ook wel letterlijk gebruikt in de zin van 'hervoeden,'
waarbij er geen relatie is met het refeeding syndroom. Deze literatuur is uitgesloten van het
onderzoek.
2.1.3 Literatuurverwerking
Om tot een antwoord te komen op de hoofdvraag, zijn verschillende deelvragen geformuleerd.
De literatuur is verwerkt aan de hand van deze deelvragen door middel van 'labeling'.10 Hierbij
zijn per artikel de verschillende deelonderwerpen gemarkeerd. Vervolgens zijn de gemarkeerde
delen met hetzelfde onderwerp in een overzichtstabel gezet. Met behulp van de overzichtstabel
zijn overeenkomsten en tegenstellingen tussen de artikelen beschreven.
2.2 Methoden expert- opinion onderzoek
Voor het expert-opinion onderzoek zijn verschillende groepen experts benaderd: diëtisten van
academische en topklinische ziekenhuizen, kinderartsen van het MCA en het Academisch
Medisch Centrum Amsterdam (AMC), auteurs van wetenschappelijke artikelen en een
ziekenhuisapotheker, een klinisch chemicus en een medisch immunoloog van het MCA.
Deelvragen die door middel van het expert-opinion onderzoek worden beantwoord:
1. Wat is de incidentie van het refeeding syndroom bij kinderen in de leeftijdscategorie van
1 maand tot 18 jaar?
2. Hoe zou het protocol refeeding syndroom voor volwassenen vertaald kunnen worden
naar een protocol voor kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar? Op welke
onderdelen moet het protocol voor kinderen verschillen?
9
3. Wat zijn de risicofactoren en risicogroepen voor het ontwikkelen van het refeeding
syndroom bij kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar?
4. Wat zijn de normaalwaarden van natrium, kalium, fosfaat, magnesium en glucose bij
kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar en welke grenswaarden zouden
aangehouden moeten worden t.a.v. suppletie bij risico refeeding syndroom?
5. Hoe zou de aanbeveling voor het MCA t.a.v. elektrolyten- en vitaminesuppletie bij
kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar met risico op het refeeding
syndroom er uit kunnen zien? Wat is de hoeveelheid en wijze van suppleren die de
literatuur en experts hanteren?
6. Hoe zou de aanbeveling voor de opbouw van kunstmatige voeding er uit kunnen zien bij
kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar voor het MCA t.a.v. volume,
aantal kilocalorieën en hoeveelheid glucose?
2.2.1 Selectie experts
Er is gekozen voor diëtisten van academische en topklinische ziekenhuizen, omdat onze
verwachting is dat de expertise hier groter is op het gebied van het refeeding syndroom bij
kinderen dan in de perifere ziekenhuizen. Daarnaast is onze verwachting dat kinderen in
academische en topklinische ziekenhuizen, door de ernst van de ziekten, een hoger risico
zouden kunnen hebben op het ontwikkelen van het refeeding syndroom.
Uit de literatuurstudie en het expert-opinion onderzoek kwam een Nederlandse
kinderarts van het AMC naar voren, die zeer betrokken is bij de verbetering van de zorg van een
patiëntengroep met hoog risico op het refeeding syndroom. Op basis van haar expertise is zij
benaderd voor het expert-opinion onderzoek. Daarnaast is een kinderarts van het MCA
benaderd om de incidentie en de huidige wijze van herkenning en behandeling van het refeeding
syndroom bij kinderen in kaart te brengen.
De auteurs van wetenschappelijke artikelen zijn geselecteerd op basis van de expertise
die naar voren kwam in de publicaties. Er zijn alleen auteurs benaderd die zich specifiek richten
op de pediatrie.
De ziekenhuisapotheker van het MCA is benaderd om inzicht te krijgen in de wijze van
suppletie bij kinderen binnen het ziekenhuis. De klinisch chemicus en de medisch immunoloog
zijn benaderd om de referentiewaarden te achterhalen die gehanteerd worden binnen het MCA.
2.2.2 Dataverzameling
Bij alle groepen experts is een halfgestructureerd interview afgenomen.11 De experts zijn op
verschillende wijze benaderd.
De diëtisten en de ziekenhuisapothekers zijn telefonisch benaderd omdat dit het meest
efficiënt is. Bij benadering per e-mail kan niet verder worden doorgevraagd op een bepaald
onderwerp en een persoonlijk gesprek zou zeer tijdsintensief zijn. Bij de diëtisten is vooral
ingegaan op de huidige situatie in de praktijk en het voedingsbeleid dat wordt toegepast. Bij de
ziekenhuisapotheker is het onderwerp suppletie aan bod gekomen.
De auteurs zijn wel via e-mail benaderd omdat het internationale auteurs betrof en
communicatie via e-mail het makkelijkste verloopt. Onderwerpen die hierbij aan bod kwamen
zijn thiaminesuppletie en het voedingsbeleid. Daarnaast is de medisch immunoloog ook per email benaderd, hierbij is alleen ingegaan op de referentiewaarden die binnen het MCA worden
aangehouden.
10
Met de kinderartsen heeft wel een persoonlijk gesprek plaatsgevonden omdat zij veel
nieuwe informatie konden verschaffen. Daarnaast kon het gesprek op deze manier opgenomen
worden en was er gelegenheid tot discussie en doorvragen op onderwerpen met betrekking tot
incidentie, fysiologie, suppletie, referentiewaarden en het voedingsbeleid.
2.2.3 Dataverwerking
De interviews zijn verwerkt door middel van 'labeling'. Hierbij zijn de interviews eerst
uitgeschreven en vervolgens zijn de verschillende deelonderwerpen in de interviews
gemarkeerd.10 De gemarkeerde delen met hetzelfde onderwerp zijn met elkaar vergeleken zodat
tegenstellingen en overeenkomsten konden worden beschreven.
2.3 Methoden retrospectief onderzoek
Er is een retrospectief onderzoek gedaan naar de incidentie van het refeeding syndroom onder
kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar die (par)enteraal gevoed zijn binnen
het MCA in de periode 2005 tot en met 2012. De deelvraag die door middel van het retrospectief
onderzoek wordt beantwoord luidt:
Hoe vaak is het refeeding syndroom in het verleden in het MCA voorgekomen onder kinderen in de
leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar die gestart zijn met parenterale voeding of
sondevoeding?
2.3.1 Selectiecriteria onderzoeksgroep
Voor de selectie van de onderzoekgroep is gebruik gemaakt van onderstaande inclusie- en
exclusiecriteria (tabel 2). De ziektebeelden die beschreven zijn in de exclusiecriteria hebben
invloed op de klinisch chemische parameters die betrokken zijn bij het refeeding syndroom
(natrium, kalium, fosfaat, magnesium en glucose) en worden om die reden geëxcludeerd. De
patiëntengroep met een psychomotorische aandoening wordt over het algemeen al langdurig
kunstmatig gevoed en wordt om die reden geëxcludeerd.
Tabel 2. Inclusie- en exclusiecriteria retrospectief onderzoek.
Inclusiecriteria
Exclusiecriteria
Patiënten die (par)enteraal gevoed zijn
Neonaten
Leeftijd 1 maand tot 18 jaar
Ontregelde diabetes mellitus type 1
Sepsis
Nierziekten
Schildklierafwijkingen
Ernstige brandwonden
Gebruik van diuretica en steroïden
KNORF (verzamelnaam voor
psychomotorische aandoeningen binnen het
MCA)
2.3.2 Dataverzameling
De onderzoeksgegevens zijn verkregen met behulp van het elektronische patiëntendossier
Horizon in het MCA. Kinderen die tijdens opname gestart zijn met parenterale voeding of
sondevoeding in de periode van 2005 tot en met 2012 zijn geïncludeerd.
11
2.3.3 Dataverwerking
Allereerst is er een dataset opgesteld in het programma Excel met verschillende parameters
(figuur 1). De gegevens van het retrospectief onderzoek zijn ingevoerd in de opgestelde dataset.
Vervolgens zijn de waarden van de klinisch chemische parameters vergeleken met de
referentiewaarden van het MCA en de in de literatuur beschreven definities van hypofosfatemie,
hypokaliëmie en hypomagnesiëmie en zijn afwijkingen uitgelicht. De afwijkende waarden zijn
weergegeven in een overzichtstabel.
Figuur 1. Parameters die opgenomen zijn in de dataset van het retrospectief onderzoek.
12
3. Resultaten
Allereerst zullen de resultaten van de literatuurstudie worden beschreven, vervolgens de
resultaten van het expert-opinion onderzoek en afsluitend de resultaten van het retrospectief
onderzoek.
3.1 Resultaten literatuurstudie
Om antwoord te vinden op de hoofdvraag zijn verschillende deelvragen geformuleerd. De
onderwerpen van deze deelvragen vormen de basis van deze paragraaf. Alle geselecteerde
literatuur is gebaseerd op 'expert-opinions' en is van laag niveau van bewijs (niveau D).
3.1.1 Definitie
Uit de literatuurstudie blijkt dat er geen eenduidige definitie is van het refeeding syndroom voor
zowel kinderen als volwassenen. De huidige definities omvatten verschillende aspecten. Het
merendeel van de bronnen beschrijft in de definitie van het refeeding syndroom zowel het
ontstaan van biochemische als klinische symptomen na herintroductie van voeding (tabel 3). 8,1219 Verwacht wordt dat de piek in biochemische complicaties zich binnen de eerste 24-72 uur
voordoet.12,17,20 In een groot aantal bronnen wordt in de definitie beschreven dat het refeeding
syndroom gekarakteriseerd wordt door hypofosfatemie. 13,14,15,17,18,21,22,23 Daarnaast wordt in
meerdere bronnen in de definitie benadrukt dat het refeeding syndroom (potentieel) dodelijk
kan zijn.5,8,15,18,19,21,23,24 Slechts in een aantal bronnen wordt beschreven dat het refeeding
syndroom zich manifesteert bij agressief hervoeden van ondervoede patiënten. 16,17,19,25
Tabel 3. Overzicht biochemische- en symptomatische complicaties refeeding syndroom bij
kinderen.
Biochemische
Symptomatische complicaties refeeding syndroom
complicaties refeeding
syndroom
Toename insuline
Verhoogde waarden van insuline kunnen leiden tot vocht- en
natriumretentie waardoor mogelijk oedeem en hartfalen
kunnen optreden.23
Hypofosfatemie
Fosfaat is onderdeel van enzymen en vitaminen die betrokken
zijn bij het energiemetabolisme. Een tekort aan fosfaat is
gerelateerd aan een tekort aan ATP,26 wat kan leiden tot
verminderd respiratoir, cardiovasculair en neuromusculair
functioneren.
Complicaties: spierzwakte, hartfalen, insulten vochtretentie,18
coma, delirium en hypoxie.13
Hypokaliëmie
Kalium is het belangrijkste intracellulair elektrolyt en is
verantwoordelijk voor het behoud van homeostase in het
lichaam.26 Een te laag kalium kan leiden tot verminderd
respiratoir, cardiovasculair en neuromusculair functioneren.
Complicaties: spierzwakte, hartritmestoornissen,
hypoventilatie, bradycardie, vermoeidheid, diarree en braken.20
13
Hypomagnesiëmie
Thiamine deficiëntie
Magnesium is een katalysator bij het binden van een
fosfaatgroep aan ATP en is betrokken bij enzymreacties, het
eiwitmetabolisme en spiercontracties.26 Een te laag magnesium
kan leiden tot verminderd respiratoir, cardiovasculair en
neuromusculair functioneren.
Complicaties: hartritmestoornissen, braken, tremoren en
tetanie.17
Thiamine (vitamine B1) is in de geactiveerde vorm
(thiaminedifosfaat) een coenzym dat betrokken is bij de afbraak
van glucose tot energie. Een tekort aan thiamine kan leiden tot
psychische afwijkingen zoals depressie, geheugenverlies en
concentratieproblemen en uiteindelijk ook tot verschillende
vormen van Beri Beri. Bij kinderen kan thiaminedeficiëntie
tevens leiden tot groeistoornissen.27
3.1.3 Incidentie
De gerapporteerde incidentiecijfers van het refeeding syndroom bij kinderen verschillen. Exacte
incidentiecijfers ontbreken echter.8,12-19 Volgens Fuentbella et al.17 is de werkelijke incidentie bij
kinderen onbekend, wat mogelijk te verklaren is door onvoldoende herkenning en rapportage
van het refeeding syndroom.17
3.1.4 Risicofactoren en risicogroepen
In de literatuur worden meerderde, veelal vergelijkbare risicogroepen en risicofactoren
beschreven voor het ontwikkelen van het refeeding syndroom (tabel 4). Geen van deze
risicofactoren en risicogroepen zijn echter wetenschappelijk onderbouwd.
Risicofactoren
De meest beschreven risicofactor voor het ontwikkelen van het refeeding syndroom bij zowel
kinderen als volwassenen is een langdurig verminderde voedingsinname (tabel 4). Dit is
gebaseerd op de hypothese dat de insuline afgifte daalt bij langdurig verminderde inname van
koolhydraten. Het aantal dagen wat hiervoor aangehouden wordt varieert van 5-14
dagen.12,16,17,19,23,28,29 Een ander veel beschreven risicofactor is recent gewichtsverlies van >510% in de afgelopen 1-2 maanden.12,16,17,19,29 In meerdere bronnen wordt aangeven dat een
lichaamsgewicht <80% van het ideaalgewicht bij zowel kinderen als volwassenen een
risicofactor is op het ontwikkelen van het refeeding syndroom.12,16,17,18,30 Er zijn enkele bronnen
die <70% van het lichaamsgewicht aanhouden.14,24
Uit de literatuurstudie blijkt dat er een verschil is in het metabolisme van kinderen ten
opzichte van volwassenen. Kinderen hebben een hogere energiebehoefte dan volwassenen in
verband met groei en ontwikkeling. 19,31 Daarnaast hebben kinderen in vergelijking met
volwassenen een lager percentage aan spiermassa en vetmassa en hebben daardoor minder
reserves. Hierdoor zijn kinderen kwetsbaarder voor ondervoeding dan volwassenen en
ontwikkelen zij eerder een tekort aan eiwitten. Ondervoeding bij kinderen wordt volgens Prieto
et al.31 geassocieerd met een veranderd metabolisme en verminderde opname van nutriënten.
Hierdoor zouden er voor kinderen mogelijk andere risicofactoren aangehouden moeten worden
dan voor volwassenen. Volgens O’ Connor et al.15 is een gewicht voor lengte <75% een
belangrijke risicofactor op het ontwikkelen van het refeeding syndroom bij kinderen. Daarnaast
wordt in twee bronnen een armomtrek <5de percentiel als specifieke risicofactor voor
pediatrische patiënten beschreven.16,19
14
Risicogroepen
De grootste risicogroep die wordt beschreven omvat patiënten met chronische ziekten zoals
inflammatoire darmziekten, cystic fibrose , chronische leverziekten, pancreatitis en short bowel
syndroom (tabel 4).13,16,17,19,23,24,30 Daarnaast worden in meerdere bronnen patiënten met
anorexia nervosa en patiënten met marasmus of kwashiorkor als risicogroep genoemd. 13,1519,23,24,29,30 Een aantal bronnen beschrijft postoperatieve en oncologische patiënten als
risicogroep. 13,16,17,19,23,30
Tabel 4. Risicofactoren en risicogroepen refeeding syndroom bij kinderen.
Risicofactoren
Langdurig verminderde voedingsinname
Gewichtsverlies van > 5-10% in afgelopen 1-2 maanden
Lichaamsgewicht < 80% van het ideaalgewicht
Lichaamsgewicht < 70% van het ideaalgewicht
Armomtrek <5de percentiel
Gewicht-voor-lengte <75%
Risicogroepen
Chronische ziekten, inflammatoire darmziekten, cystic fibrose , chronische
leverziekten, pancreatitis, short-bowel syndroom
Anorexia nervosa
Ondervoede patiënten (marasmus of kwashiorkor)
Postoperatieve- en oncologische patiënten
Bronnen
(N)
7
5
5
2
2
1
8
7
7
5
3.1.5 Referentiewaarden
Uit meerdere bronnen komt naar voren dat er discrepantie is in referentiewaarden en suppletie
tussen kinderen en volwassenen.17,19,29,31 In de literatuur worden verschillende
referentiewaarden beschreven van de elektrolyten kalium, fosfaat en magnesium.16,17,18,24,25,29 Er
worden geen specifieke referentiewaarden beschreven voor natrium.
Referentiewaarde fosfaat
In de literatuur worden geen eenduidige referentiewaarden van fosfaat beschreven voor
kinderen. De referentiewaarden zijn leeftijdsafhankelijk.16,17,18,24,25 In enkele bronnen wordt bij
kinderen van 1 jaar de range van 1.2-1.9 mmol/l aangehouden.16,29 Voor kinderen boven de
leeftijd van 1 jaar worden verschillende referentiewaarden aangehouden.15,16,29
De definitie van hypofosfatemie wordt wisselend beschreven in de literatuur, maar wijkt
veelal minimaal af van elkaar (tabel 5). In enkele bronnen wordt hypofosfatemie gedefinieerd als
<0.5 mmol/l.16,17 Volgens Whitelaw et al.14 is er sprake van ernstige hypofosfatemie bij 0.3
mmol/l. In een klein aantal bronnen wordt echter een range aangehouden van 0.3-0.5
mmol/l.18,24
15
Referentiewaarde magnesium
In de literatuur worden geen specifieke referentiewaarden voor magnesium beschreven voor
kinderen.17,24 Er wordt echter wel een definitie voor hypomagnesiëmie gehanteerd. Volgens
Fuentebella et al.17 is er sprake van lichte hypomagnesiëmie bij waarden tussen de 0.6-0.7
mmol/l en is er sprake van een matige hypomagnesiëmie tussen 0.4-0.6 mmol/l. Tresley et al.24
definieert een ernstige hypomagnesiëmie bij <0.5 mmol/l. Volgens Fuentebella et al.17 zou er bij
een waarde <0.4 mmol/l sprake zijn van een ernstige hypomagnesiëmie (tabel 5).
Referentiewaarde kalium
In de literatuur wordt alleen door Goulet et al.25 een specifieke referentiewaarde voor kalium
aangehouden bij kinderen van 45-50 mmol/kg. In meerdere bronnen wordt echter wel een
definitie voor hypokaliëmie beschreven. Volgens Fuentebella et al.17 is er sprake van een lichtmatige hypokaliëmie bij een waarde tussen 2.5-3.4 mmol/l. In enkele bronnen wordt ernstige
hypokaliëmie gedefinieerd bij waarden <2.5 mmol/l (tabel 5).17,24
Tabel 5. Definitie hypofosfatemie, hypomagnesiëmie en
hypokaliëmie (mmol/l).
Hypofosfatemie
< 0.5
- ernstig
< 0.3
Hypomagnesiëmie
- licht
0.6 - 0.7
- matig
0.4 - 0.6
- ernstig
< 0.4
Hypokaliëmie
- licht-matig
2.5 - 3.4
- ernstig
< 2.5
3.1.6 Suppletie elektrolyten en vitaminen
In de literatuur worden verschillende aanbevelingen gedaan over de wijze en hoeveelheid van
suppletie van elektrolyten (natrium, kalium, fosfaat, magnesium) en vitaminen.13,15,18,19,20,22,23
Suppletie fosfaat
In meerdere bronnen wordt de voorkeur gegeven om, bij zowel kinderen als volwassenen,
fosfaat oraal te suppleren.12,14,15,23 Volgens Fuentebella et al.17 is hierbij de absorptie van het
supplement onbetrouwbaar en kan er diarree ontstaan. Dit is in overeenstemming met Ornstein
et al.13 Beiden adviseren om bij ernstige hypofosfatemie in verdeelde dosis op intraveneuze
wijze te suppleren bij kinderen.13,17
De hoeveelheid suppletie die in de literatuur wordt beschreven varieert van 0.8-4
mmol/kg (tabel 6).15,17,19 Fuentebella et al.17 geeft een specifieke aanbeveling voor kinderen >5
jaar van 1 mmol/kg per dag oraal tot 100 mmol/dag intraveneus.
Suppletie magnesium
In de literatuur is geen consensus over de wijze van magnesiumsuppletie bij patiënten met het
refeeding syndroom.19,20 Mehanna et al.23 geeft het advies om bij hypomagnesiëmie intraveneus
24 mmol/kg/dag gedurende 6 uur te suppleren voor zowel kinderen als volwassenen. De
hoeveelheid suppletie die in de literatuur specifiek voor kinderen wordt beschreven varieert van
0.6-2.0 mmol/kg/dag (tabel 6).15,18,19,
16
Suppletie kalium
In de literatuur wordt de wijze van kaliumsuppletie bij patiënten met het refeeding syndroom
niet beschreven.19,20 In een klein aantal bronnen wordt het advies gegeven om bij kinderen met
het refeeding syndroom 4 mmol/kg/dag te suppleren (tabel 6).18,19
Suppletie natrium
In de literatuur wordt niets beschreven over de wijze van natriumsuppletie bij patiënten met het
refeeding syndroom.19,20 In enkele bronnen wordt het advies gegeven om bij kinderen met het
refeeding syndroom 1 mmol/kg/dag te suppleren (tabel 6).18,19
Tabel 6. Variatie in suppletieadvies.
Fosfaat
Magnesium
Kalium
Natrium
Hoeveelheid
suppletie
(mmol/kg/dag)
0.08-4.00
>5 jaar: 1.00
oraal- 100 i.v.
0.6-2.0
4.0
1.0
Wijze van
suppletie
Oraal14,15,21,23
Intraveneus13,23
Intraveneus
toedienen
gedurende 6 uur23
Niet beschreven
Niet beschreven
Suppletie vitaminen
De meest beschreven vitamine die gesuppleerd zou moeten worden is thiamine. De aanbevolen
hoeveelheid, toedieningswijze en toedieningsduur varieert echter.12,15,20,28,33 In een klein aantal
bronnen wordt een specifieke aanbeveling gedaan voor de suppletie van thiamine bij kinderen
met het refeeding syndroom. Er wordt geadviseerd om gedurende 2 weken, dagelijks 10-25 mg
te suppleren en daarna voor 1 maand 5-10 mg per dag ter preventie van de symptomen van
Wernicke encefalopathie.17,33 Volgens O’Connor et al.15 zou er bij kinderen met risico op het
refeeding syndroom minimaal 30 minuten voor de herstart van voeding 200 mg thiamine (oraal,
enteraal, intramusculair of intraveneus) gesuppleerd moeten worden. Deze aanbeveling is
gebaseerd op de NICE richtlijnen voor volwassen,28 maar dit is niet wetenschappelijk
onderbouwd.15,28
In een klein aantal bronnen wordt de aanbeveling gedaan om standaard een
multivitaminesupplement te geven bij kinderen met het refeeding syndroom. Echter is deze
aanbeveling niet wetenschappelijk onderbouwd.18,19,32
3.1.7 Voedingsbeleid
In de literatuur worden verschillende aanbevelingen gedaan over het voedingsbeleid bij het
refeeding syndroom. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op 'expert-opinions' en berusten op de
hypothese van plotselinge insulinetoename na herintroductie van voeding waarbij verschuiving
van elektrolyten en vocht optreedt.
17
Opbouw voedingsschema
In de literatuur worden verschillende voedingsschema’s beschreven bij patiënten met het
refeeding syndroom. De optimale wijze van voeden die beschreven wordt varieert van oraal,
enteraal tot parenteraal. In de helft van de bronnen wordt de voorkeur gegeven om, indien
mogelijk, de voeding oraal te herstarten.12,14,15,18,21,31,34 In meerdere bronnen wordt het
standpunt ‘start low, advance slow’ aangehouden.17,23,29,35 Dit houdt in dat er met een laag
calorische waarde gestart wordt en dit stapsgewijs wordt opgehoogd totdat de
voedingsbehoefte bereikt is. Volgens Garber et al.21 zou dit standpunt losgelaten moeten worden,
omdat er bij jongeren met anorexia nervosa hierdoor mogelijk verder gewichtsverlies optreedt.
Dit wordt ondersteund door Katzman et al.22
De hoeveelheid energie die bij de herstart van de voeding wordt aangehouden, wordt in
de literatuur beschreven als aantal kilocalorieën/kg (actueel) lichaamsgewicht/dag of als
energiepercentage van het rustmetabolisme.
In het merendeel van de bronnen is het voedingsschema per kilocalorieën/kg/dag opgebouwd.
Hierbij varieert de start hoeveelheid van 10-65 kilocalorieën/kg (actueel) lichaamsgewicht
/dag.12,20,24,31,34 Daarnaast wordt het energiepercentage van het rustmetabolisme aangehouden
bij het herstarten van de voeding. Het percentage waarmee gerekend wordt varieert van 2575%.16,17,19,30
In een aantal bronnen wordt specifiek aandacht geschonken aan de samenstelling van
macronutriënten bij de herstart van de voeding.12,14,20,21 Hierbij wordt in twee bronnen
aanbevolen om 50-60% koolhydraten, 15-25% vet en 20-30% eiwit aan te houden.12,20 Volgens
O’Connor et al.15 zou het verlagen van de hoeveelheid glucose mogelijk het ontstaan van
hypofosfatemie verminderen.
3.2 Resultaten Expert-opinion onderzoek
In dit hoofdstuk worden de resultaten van het expert-opinion onderzoek beschreven. Aan het
expert-opinion onderzoek hebben in totaal 17 experts meegewerkt waaronder 12 diëtisten, 2
kinderartsen, 1 auteur, 1 ziekenhuisapotheker en 1 medisch immunoloog. Hieronder zullen
eerst de resultaten van het expert-opinion onderzoek onder de diëtisten worden weergegeven,
vervolgens de resultaten van de kinderartsen, gevolgd door de resultaten van de auteur en
tenslotte de resultaten van de ziekenhuisapotheker en medisch immunoloog.
3.2.1 Resultaten diëtisten
Er hebben 5 diëtisten van academische ziekenhuizen en 7 diëtisten van topklinische
ziekenhuizen meegewerkt aan het onderzoek.
Huidige werkwijze
Eén van de ziekenhuizen heeft een eigen protocol samengesteld voor het refeeding syndroom bij
kinderen. Hierbij is de landelijke richtlijn van het NVO voor volwassenen 9 enigszins naar
kinderen vertaald op inschatting van de diëtist. Het advies ten aanzien van thiaminesuppletie is
gewijzigd naar 50-100 mg. Het advies ten aanzien van het voedingsbeleid is om dit te bepalen
aan de hand van het lichaamsgewicht (kg) en de waarden van klinisch chemische parameters. De
andere ziekenhuizen hebben geen protocol voor het refeeding syndroom bij kinderen.
18
Incidentie
Zes diëtisten geven aan het refeeding syndroom wel eens te hebben gezien in hun loopbaan. Er is
één diëtist die benadrukt dat het refeeding syndroom misschien overschat wordt en één diëtist
denkt dat het refeeding syndroom weinig gezien wordt, doordat de herkenning mogelijk
onvoldoende is.
Risicofactoren en risicogroepen
Het risico op het refeeding syndroom wordt in de meeste gevallen ingeschat door de diëtist. De
meeste genoemde risicofactor in zowel de academische- als de topklinische ziekenhuizen is een
langdurige slechte voedingsinname. Geen van de diëtisten kan echter aangeven hoeveel dagen er
wordt aangehouden voor de term ‘langdurig'. Patiënten met een eetstoornis, voornamelijk
anorexia nervosa, worden als belangrijkste risicogroep genoemd.
Referentiewaarden en suppletie elektrolyten en vitaminen
Indien een patiënt als risicovol wordt beschouwd, worden in de meeste gevallen de elektrolyten
natrium, kalium, fosfaat en magnesium bepaald. Bij twee ziekenhuizen wordt ook thiamine
bepaald. De controle van de klinisch chemische parameters en de suppletie is in alle gevallen
onder verantwoordelijkheid van de behandelend arts. De referentiewaarden die worden
aangehouden verschillen per ziekenhuis en zijn afhankelijk van de desbetreffende toolkit die
wordt gebruikt. In drie ziekenhuizen wordt thiamine preventief gesuppleerd, dit is onder
verantwoordelijkheid van de behandelend arts.
Voedingsbeleid
In de helft van de ziekenhuizen is de diëtist altijd betrokken bij het starten van (par)enterale
voeding en maakt daarbij een inschatting van het risico op het refeeding syndroom. Bij alle
ziekenhuizen is de diëtist betrokken bij het starten van drinkvoeding maar er wordt in slechts 3
ziekenhuizen rekening gehouden met het refeeding syndroom.
Momenteel wordt de voeding op drie verschillende wijzen gestart. De eerste methode is
het hanteren van een standaard hoeveelheid (par)enterale voeding per 24 uur. De hoeveelheid
(par)enterale voeding die gehanteerd wordt, varieert per ziekenhuis. De tweede methode is het
hanteren van een standaard aantal kilocalorieën / kg (actueel) lichaamsgewicht / dag. De derde
methode is het hanteren van een standaard hoeveelheid voeding als percentage van het
rustmetabolisme. Het rustmetabolisme wordt meestal berekend met behulp van de Shofield
formule. In alle ziekenhuizen wordt momenteel het standpunt 'start low, advance slow'
gehanteerd waarbij het streven is om binnen 2-3 dagen de volledige energiebehoefte te behalen.
Er wordt niet gekeken naar de samenstelling van de voeding.
3.2.2 Resultaten kinderartsen
Er hebben 2 kinderartsen, die betrokken zijn bij het refeeding syndroom bij kinderen,
meegewerkt aan het onderzoek.
Definitie
Eén kinderarts benadrukt dat er geen eenduidige definitie is van het refeeding syndroom en dat
de incidentie hierdoor moeilijk te bepalen is. De andere kinderarts geeft aan dat het refeeding
syndroom bij kinderen in de praktijk weinig voorkomt, mogelijk door de goede manier van
monitoren.
19
Risicofactoren en risicogroepen
De beide artsen geven aan dat kinderen met een eetstoornis een belangrijke risicogroep vormen
op het ontwikkelen van het refeeding syndroom. Daarnaast worden kinderen met een
chronische ziekte zoals cystic fybrose, inflammatoire darmziekten, kinderen met een
lichaamgewicht <70% van het ideaal gewicht en kinderen met langdurig lage voedingsinname
(>2-5 dagen) genoemd als risicogroep.
Referentiewaarden elektrolyten
Indien een patiënt als risicovol wordt beschouwd, worden de volgende klinische chemische
parameters bepaald: natrium, kalium, fosfaat, magnesium, glucose, albumine en calcium. Er
wordt geen wetenschappelijke onderbouwing gegeven voor de controle van albumine en
calcium. Eén kinderarts geeft aan de bepaling van klinisch chemische parameters 3 keer per
week uit te voeren en de andere kinderarts geeft aan dit voor de herstart van de voeding en
vervolgens om de 2 dagen te doen.
De beide kinderartsen hebben een andere visie ten aanzien van het fysiologisch verschil
tussen kinderen en volwassenen. De ene kinderarts geeft aan dat er geen verschil in complicaties
te verwachten is, terwijl de andere kinderarts aangeeft dat er wel een verschil is in verband met
groei en ontwikkeling waardoor ondervoeding bij kinderen schadelijker is.
Suppletie elektrolyten en vitaminen
De beide kinderartsen zijn verantwoordelijk voor de suppletie van afwijkende klinisch
chemische parameters. Indien er afwijkende klinisch chemische parameters zijn, zal niet altijd
direct gesuppleerd worden. De afwijkende waarde wordt goed in de gaten gehouden, indien er
een sterke daling wordt gezien zal suppletie overwogen worden. Het oraal suppleren van
elektrolyten geniet bij één kinderarts de voorkeur. Eén kinderarts geeft aan dat het haar visie is
om thiamine niet standaard te suppleren, omdat een thiamine deficiëntie bij kinderen weinig
voorkomt. Er is geen wetenschappelijke onderbouwing om thiamine standaard te suppleren.
Voedingsbeleid
De beide artsen hebben de voorkeur om, indien mogelijk, de voeding op orale wijze te
herstarten. Hierbij wordt benadrukt dat er per kind gekeken zal worden naar de klinische
situatie en groeicurve ten aanzien van de hoeveelheid voeding. Eén kinderarts geeft aan dat de
samenstelling van de voeding mogelijk een rol speelt bij het ontstaan van het refeeding
syndroom. Een voeding lager in koolhydraten en hoger in eiwit heeft mogelijk invloed op het
proces van hyperinsulinisme en zou daarmee het risico op het ontstaan van het refeeding
syndroom kunnen verminderen.
3.2.3 Resultaten auteur
Er is één auteur die heeft meegewerkt aan het expert-opinion onderzoek. De auteur is benaderd
op basis van zijn expertise en recente onderzoeken op het gebied van het refeeding syndroom bij
kinderen.
20
Voeding en suppletie bij het refeeding syndroom
De auteur is momenteel bezig met een onderzoek naar de relatie tussen energie- en koolhydraat
inname op het ontstaan van hypofosfatemie bij adolescenten. De conclusie van dit onderzoek is
dat er geen correlatie lijkt te zijn tussen de totale energie inname of koolhydraatinname en een
daling van het fosfaat. De auteur geeft aan dat starten met een lage hoeveelheid kilocalorieën of
koolhydraten hierdoor mogelijk niet noodzakelijk is om hypofosfatemie te beperken. Hij
adviseert bij adolescenten te starten met 1200 kilocalorieën per dag. Dit is gebaseerd op het
gemiddelde rustmetabolisme van adolescenten met een eetstoornis. De auteur adviseert om
vervolgens elke 2 dagen op te bouwen met 200 kilocalorieën totdat de energiebehoefte is
bereikt.
De auteur adviseert om preventief 200 mg thiamine te suppleren. Dit advies is afkomstig
van de NICE richtlijnen voor volwassenen.28 De auteur geeft aan dat deze hoeveelheid niet
wetenschappelijk onderbouwd is maar dat het vooralsnog is aan te bevelen.
3.2.4 Resultaten ziekenhuisapotheker en medisch immunoloog.
Er hebben één ziekenhuisapotheker en één medisch immunoloog van het MCA meegewerkt aan
het onderzoek.
Referentiewaarden
In onderstaande tabel worden de referentiewaarden voor natrium, kalium, fosfaat, magnesium,
glucose en calcium weergegeven die aangehouden worden binnen het MCA.
Tabel 7. Referentiewaarden Klinisch Chemische
Parameters Medisch Centrum Alkmaar.
Klinisch chemische
Referentiewaarde
parameter
(mmol/l)
Natrium
134 - 145
Kalium
< ½ jaar: 4.0 - 6.0
< 1 jaar: 3.7 - 5.6
< 15 jaar: 3.5 - 5.2
Fosfaat
< 2 jaar: 1.4 - 2.3
< 5 jaar: 1.2 - 2.0
< 15 jaar: 1.0 - 1.8
≥ 15 jaar: 0.7 - 1.4
Magnesium
0.7 - 1.0
Glucose ('niet3.3 - 7.8
nuchter')
Calcium
< 15 jaar: 2.1 - 2.8
≥ 15 jaar: 2.1 - 2.5
21
Suppletie
De ziekenhuisapotheker geeft aan dat de metabole processen bij kinderen anders zijn dan bij
volwassenen. Kinderen hebben namelijk een hoger rustmetabolisme en een andere
hormoonhuishouding. In de klinische chemische wereld worden kinderen dus niet gezien als
'klein-volwassenen'. De ziekenhuisapotheker kan niet aangeven welke wijze van suppleren
(oraal, intraveneus, intramusculair) bij kinderen de voorkeur heeft.
Het advies ten aanzien van suppletie bij kinderen met het refeeding syndroom is niet
alleen gebaseerd op leeftijd, maar hangt ook af van de waarden van de klinisch chemische
parameters. Volgens de ziekenhuisapotheker is het suppleren van thiamine niet kostbaar en zou
dit dus geen reden kunnen zijn om thiamine niet preventief te suppleren.
3.3 Resultaten retrospectief onderzoek
Het retrospectief onderzoek is uitgevoerd om een beeld te krijgen van de incidentie van het
refeeding syndroom onder kinderen, die in het MCA zijn gestart met totale parenterale voeding
(TPV) of sondevoeding in de periode 2005 tot en met 2012.
In totaal zijn 287 patiënten geselecteerd voor het dossieronderzoek. Hiervan zijn uiteindelijk
233 patiënten geïncludeerd voor het onderzoek, waarbij 53 patiënten gestart zijn met TPV en
180 patiënten met sondevoeding.
3.3.1 Fosfaat
Van de patiënten die gestart zijn met TPV is bij 51 patiënten (96%) het fosfaat bepaald. Van de
patiënten die gestart zijn met sondevoeding is het fosfaat bij 22 patiënten (12%) bepaald. In
totaal is bij 11 patiënten (15%) een afwijking waargenomen van de referentiewaarde die
gehanteerd wordt in het MCA. Wanneer de definitie voor hypofosfatemie gehanteerd wordt,
zoals beschreven in tabel 8, blijkt dat slechts 2 patiënten (3%) hypofosfatemie ontwikkeld
hebben en geen van de patiënten ernstige hypofosfatemie heeft ontwikkeld. Indien de definitie
van het refeeding syndroom beperkt wordt tot hypofosfatemie zou de incidentie in deze
onderzoeksgroep 3% zijn. Bij geen van de patiënten met een afwijkende waarde van fosfaat is
kunnen achterhalen of fosfaatsuppletie heeft plaatsgevonden en wat de invloed hiervan is
geweest op de klinisch chemische bepaling.
3.3.2 Kalium
Van de patiënten die gestart zijn met TPV is bij alle patiënten kalium bepaald, van de patiënten
die gestart zijn met sondevoeding is dit slechts bij een derde bepaald.
In totaal is bij 32 patiënten (14%) een verlaagde waarde van kalium waargenomen ten opzichte
van de referentiewaarde zoals gehanteerd wordt in het MCA. Wanneer de definitie voor
hypokaliëmie gehanteerd wordt (tabel 8) is bij 31 patiënten sprake van 'licht-matige
hypokaliëmie'. Bij geen van de patiënten is sprake van 'ernstige hypokaliëmie'.
Van de 31 patiënten met 'licht-matige hypokaliëmie' behoorden 25 patiënten tot de groep die is
gestart met TPV (incidentie 49%) en 6 patiënten behoorden tot de groep die is gestart met
sondevoeding (incidentie 10%).
22
3.3.3 Glucose
Bij 74 patiënten is het glucose bepaald, hiervan is bij 8 patiënten (9%) een verhoogde waarde
gezien ten opzichte van de referentiewaarden van het MCA. Verhoogde waarden van glucose zijn
alleen gezien bij de groep die is gestart met TPV.
3.3.4 Overige parameters en symptomatische complicaties
Er zijn geen afwijkingen waargenomen in de waarden van magnesium. Bij de groep die is gestart
met parenterale voeding zijn er afwijkingen te zien voor calcium ten opzichte van de
referentiewaarden die gehanteerd worden in het MCA. Deze afwijkingen zijn echter
verwaarloosbaar. Er hebben zich in de onderzoeksgroep geen symptomatische verschijnselen
voorgedaan die gerelateerd kunnen worden aan het refeeding syndroom.
Tabel 8. Incidentie hypofosfatemie, hypomagnesiëmie en hypokaliëmie retrospectief
onderzoek MCA.
Definitie
Waarde (mmol/l) TPV (N)
SV (N)
Hypofosfatemie
< 0.5
2
- ernstige hypofosfatemie
< 0.3
Hypomagnesiemie
- lichte hypomagnesiemie
- matige hypomagnesiemie
- ernstige hypomagnesiemie
Hypokaliemie
- licht-matige hypokaliemie
- ernstige hypokaliemie
0.6 - 0.7
0.4 - 0.6
< 0.4
2.5 - 3.4
< 2.5
-
-
25
-
6
-
23
4. Discussie
Uit ons onderzoek blijkt dat er nog veel onduidelijk is over het refeeding syndroom zowel voor
kinderen als voor volwassenen op het gebied van incidentie, herkenning, risicofactoren en
behandeling. De literatuur is veelal gebaseerd op een beperkt aantal van dezelfde bronnen, die
allen niet wetenschappelijk onderbouwd zijn, maar gebaseerd zijn op opinies. Het is daarom niet
mogelijk om tot een volledig wetenschappelijk onderbouwd protocol te komen.
4.1 Definitie
Er is geen eenduidige definitie voor het refeeding syndroom door een gebrek aan
wetenschappelijke onderbouwing voor het ontstaan en het verloop van het syndroom. Het
refeeding syndroom wordt in de meeste bronnen gedefinieerd als een verschuiving van
elektrolyten en vocht na herstarten van de voeding bij langdurig verminderde inname. Wanneer
men uitgaat van de veelbeschreven hypothese voor het ontstaan van het refeeding syndroom is
deze definitie theoretisch gezien aannemelijk.
De behandeling van het refeeding syndroom valt of staat echter met een strak
ombakende definitie. Om een goed protocol te ontwikkelen zal er eerst consensus moeten
ontstaan over de definitie van het refeeding syndroom. Hiervoor zal eerst meer
wetenschappelijk onderzoek gedaan moeten worden naar het ontstaan en de invloed van
bepaalde factoren op het ontstaan van het refeeding syndroom
4.2 Incidentie
Incidentiecijfers van het refeeding syndroom zijn voor zowel kinderen als volwassenen in
Nederland onbekend. Het ontbreken van een eenduidige definitie speelt hierbij een belangrijke
rol. Bronnen die het refeeding syndroom definiëren als 'hypofosfatemie' hebben hogere
incidentiecijfers dan bronnen die het refeeding syndroom definiëren als hypofosfatemie,
hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en het optreden van symptomatische complicaties.
Het retrospectief onderzoek laat zien dat slechts 2 patiënten (3%) hypofosfatemie (<0.5
mmol/l) hebben ontwikkeld. Daarnaast hebben 31 patiënten (14%) een licht-matige
hypokaliëmie (2.5 - 3.4 mmol/l) ontwikkeld. Licht-matige hypokaliëmie kan ook gevolg zijn van
verminderde voedingsinname of verhoogd verlies (braken, diarree).37 In de onderzoeksgroep
zijn geen afwijkingen gezien voor magnesium en calcium. Daarnaast zijn ook geen
symptomatische complicaties waargenomen. Wanneer in dit onderzoek de definitie van het
refeeding syndroom beperkt wordt tot 'hypofosfatemie', kan gesteld worden dat de incidentie
3% bedraagt. Wanneer de andere elektrolyten (natrium, kalium, magnesium) en
symptomatische complicaties geїncludeerd worden in de definitie, is het refeeding syndroom
niet voorgekomen in deze onderzoeksgroep. De klinisch chemische parameters zijn echter bij
een groot deel van de onderzoeksgroep slechts één keer bepaald. Er bestaat dus een kans dat bij
een deel van de onderzoeksgroep het refeeding syndroom niet te zien is, omdat de klinisch
chemische parameters onvoldoende bepaald zijn. Boateng et al.36 geeft ook aan dat de incidentie
van het refeeding syndroom waarschijnlijk onderschat wordt door onvoldoende herkenning.
24
4.3 Risicofactoren en risicogroepen
De huidige risicofactoren zijn gebaseerd op de hypothese van het ontstaan van het refeeding
syndroom en zijn niet wetenschappelijk onderbouwd. Recent onderzoek van Visser et al.38 naar
de incidentie van het refeeding syndroom onder volwassenen in het MCA laat zien dat patiënten
die door middel van de bestaande risicofactoren als 'laag risico' geclassificeerd zijn, toch
hypofosfatemie ontwikkelden. Het is dus aan te bevelen om de risicofactoren die in de literatuur
worden beschreven als richtlijn te beschouwen en deze niet te zien als gouden standaard.
De NVO richtlijn voor volwassenen9 kan niet rechtstreeks toegepast worden op kinderen
vanwege het verschil in metabolisme en lichaamssamenstelling. Het is aan te bevelen om bij het
inschatten van het risico op het refeeding syndroom bij kinderen rekening te houden met een
kortere termijn van verminderde voedingsinname (2-3 dagen). Voor kinderen zouden de
volgende risicofactoren meegenomen kunnen worden bij de inschatting van het risico op het
refeeding syndroom: lichaamsgewicht <70-80% van het ideaal gewicht en gewicht voor lengte
<75%. Hierbij dient rekening gehouden te worden met eventuele vochtretentie. Snelle
gewichtstoename (>1.0 kg per week) kan duiden op vochtretentie.17 Het bepalen van de
armomtrek wordt niet aanbevolen, omdat uit een onderzoek van Boye et al.39 blijkt dat het
meten van de huidplooi in combinatie met de armomtrek een betere indicatie geeft van de
spiermassa. Deze methode is mogelijk te tijdsintensief om toe te passen in de praktijk.
Momenteel worden patiënten met een eetstoornis en patiënten met een langdurig
verminderde voedingsinname in de praktijk als grootste risicogroep beschouwd voor het
ontwikkelen van het refeeding syndroom. Het is echter aan te bevelen om bij alle kinderen die
starten met kunstmatige voeding, bedacht te zijn op het ontstaan van het refeeding syndroom.
4.4 Referentiewaarden
Indien een patiënt als risicovol wordt beschouwd is het raadzaam om voor de herstart van
voeding de klinisch chemische parameters natrium, kalium, fosfaat, magnesium en glucose te
laten controleren door de kinderarts en indien zich afwijkingen voordoen om deze te
behandelen. De NVO richtlijn voor volwassenen adviseert om hiernaast ook albumine en calcium
te bepalen. Er is geen wetenschappelijk onderbouwing voor de klinisch chemische bepaling van
calcium in relatie tot het refeeding syndroom. Daarnaast is calcium in het bloed gebonden aan
albumine. Een afwijkende waarde van albumine kan dus een vertekend beeld geven van het
calciumgehalte.40 Albumine blijkt geen goede indicator te zijn voor de mate van ondervoeding,
vanwege de halfwaarde tijd van 20 dagen. Zoals eerder beschreven, kan de vraag gesteld worden
in hoeverre ondervoeding een rol speelt bij het ontstaan van het refeeding syndroom. Daarnaast
wordt het albumine gehalte beïnvloed door verschuiving van vocht in het lichaam. 41 De klinisch
chemische bepaling van thiamine wordt niet aanbevolen omdat deze vrij kostbaar is en de
uitslag pas volgt na 7-10 dagen.
In de literatuur worden de referentiewaarden voor de elektrolyten (natrium, kalium,
fosfaat, magnesium) specifiek per leeftijdscategorie beschreven. De definities die aangehouden
worden voor hypofosfatemie, hypomagnesiëmie en hypokaliëmie zijn echter niet gerelateerd
aan een leeftijdscategorie. Het is aan te bevelen om de referentiewaarden van het desbetreffende
ziekenhuis te hanteren. Uit het expert-opinion onderzoek blijkt namelijk dat de
referentiewaarden per ziekenhuis onderling afwijken doordat verschillende toolkits gebruikt
worden. De referentiewaarden van het MCA wijken nauwelijks af van de referentiewaarden uit
de literatuur. Een piek in de daling van elektrolyten is te verwachten binnen de eerste 24-72 uur
25
na starten van de voeding. Het is daarom aan te bevelen om klinisch chemische bepalingen
gedurende de eerste 3 dagen na het starten van de voeding uit te voeren en indien zich
afwijkingen voordoen te suppleren. Herhaal de controle van afwijkende klinisch chemische
parameters totdat de waarden zijn genormaliseerd binnen de referentiewaarden.
4.5 Elektrolytensuppletie
De hoeveelheid suppletie is afhankelijk van verschillende factoren zoals lichaamsgewicht,
leeftijd en de waarden van de klinisch chemische bepalingen. Er kan dus geen algemeen advies
gegeven worden ten aanzien van suppletie. Het is raadzaam om dit per individu te laten
beoordelen door de kinderarts.
4.6 Vitamine suppletie
In de literatuur wordt geen eenduidige aanbeveling gedaan voor de hoeveelheid,
toedieningswijze en toedieningsduur van thiamine. De aanbeveling voor de hoeveelheid
suppletie varieert van 10 - 200 mg. Uit het expert-opinion onderzoek blijkt dat er in de praktijk
veel onduidelijkheid is over de suppletie van thiamine. Eén kinderarts stelt de noodzaak van
preventief thiamine suppleren ter discussie, aangezien haar ervaring is dat een groot deel van de
patiënten met hoog risico op het refeeding syndroom geen thiaminedepletie ontwikkelen. Uit
onderzoek van Winston et al.42 blijkt echter dat 38% van de anorexia nervosa patiënten een
thiaminedeficiëntie ontwikkelde. De Gezondheidsraad heeft geen maximaal aanvaardbare
bovengrens vastgelegd voor de suppletie thiamine. Het preventief suppeleren van thiamine bij
het refeeding syndroom zal dus niet nadelig zijn.
Er is meer wetenschappelijk onderzoek nodig naar thiaminesuppletie bij het risico op
het refeeding syndroom om een eenduidige aanbeveling te kunnen doen qua hoeveelheid,
toedieningswijze en toedieningsduur. Vooralsnog wordt aanbevolen om thiamine niet te laten
bepalen, maar wel preventief te suppleren. De hoeveelheid en wijze van suppletie is onder
verantwoordelijkheid van de kinderarts.
4.7 Voedingsbeleid
Het is opmerkelijk dat sinds 2010 de visie lijkt te veranderen ten aanzien van het
voedingsbeleid. In een groot deel van de literatuur voor dit jaartal wordt het standpunt ‘start
slow, advance slow’ aanbevolen om het risico op het refeeding syndroom zoveel mogelijk te
beperken. De NVO richtlijn voor volwassenen adviseert ook om de voeding op deze wijze op te
bouwen: start met 10 kcal/kg/dag en opbouwen met 5-10 kcal/kg/dag in 4-10 dagen tot de
volledige energiebehoefte is bereikt.
Nieuw wetenschappelijk onderzoek laat echter zien dat er geen relatie is tussen een
calorische voedingsinname en het ontstaan van hypofosfatemie. O'Connor et al toont namelijk
aan dat er bij de start van voeding met een hogere calorische waarde, gebaseerd op het
gemiddelde rustmetabolisme van de onderzoeksgroep, geen verergering van hypofosfatemie
optreedt. Er lijkt ook geen relatie te zijn tussen de hoeveelheid koolhydraten in de voeding en
het ontstaan van hypofosfatemie. Starten met een laag calorische inname en laag percentage aan
koolhydraten zou het risico op hypofosfatemie dus mogelijk niet verminderen. Daarnaast lijkt er
meer aandacht te komen voor de kans op ondervoeding als gevolg van een laag calorische
26
voeding en een voorzichtige opbouw.13,15,22 Mogelijk zou bij de herstart van de voeding een
hogere calorische waarde gehanteerd kunnen worden indien er consequente controle van
elektrolyten plaatsvindt door de kinderarts. Deze hogere calorische waarde zou mogelijk gelijk
kunnen zijn aan het rustmetabolisme, maar dit is slechts gebaseerd op één bron.
4.8 Sterke en zwakke punten
Een zwak punt van de afstudeeropdracht is dat er een zeer beperkte hoeveelheid recente
wetenschappelijke literatuur is over dit onderwerp. Er is meerdere malen gebruik gemaakt van
bronnen ouder dan 10 jaar. Daarnaast zijn de bestaande bronnen van een laag niveau van bewijs
(niveau 4) omdat zij gebaseerd zijn op 'expert-opinions.' Een sterk punt van de
afstudeeropdracht is dat de literatuurstudie gecombineerd is met een expert-opinion onderzoek
om meer specifieke en actuele informatie te verkrijgen.
Aan het expert-opinion onderzoek hebben slechts 2 kinderartsen en slechts één auteur
meegewerkt, waardoor het onderzoek kleinschalig is. Er zijn slechts een beperkt aantal experts
gespecialiseerd op het gebied van het refeeding syndroom bij kinderen.
Door het benaderen van zowel academische ziekenhuizen als topklinische ziekenhuizen
is een breed beeld te verkrijgen van de huidige situatie in de praktijk. Een aandachtspunt bij de
telefonische interviews met de diëtisten is, dat het gesprek slechts door één interviewer is
afgenomen en het niet mogelijk is geweest dit op te nemen. Hierdoor zou de uitwerking van de
gegevens mogelijk beïnvloed kunnen worden door de persoonlijke interpretatie van de
interviewer. De uiteindelijke verwerking van het kwalitatief onderzoek door middel van
'labeling' is echter wel door beide studenten individueel uitgevoerd om op deze wijze de
betrouwbaarheid van het onderzoek te verhogen.
Een beperking van het retrospectief onderzoek is het gebrek aan data, waardoor slechts
een kleine onderzoeksgroep is overgebleven. Deze onderzoeksgroep is niet representatief
genoeg om harde conclusies te kunnen trekken. Een sterk punt van het onderzoek is dat er
vooraf goed onderzoek is gedaan naar de inclusie- en exclusiecriteria die opgesteld zouden
moeten worden. Ziektebeelden die de uitkomst van de klinisch chemische parameters betrokken
bij het refeeding syndroom kunnen beïnvloeden, zijn bijvoorbeeld geëxcludeerd. Het onderzoek
is een startpunt voor verdere exploratie naar het refeeding syndroom bij kinderen.
27
5. Conclusie
Voor de afstudeeropdracht is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd:
Welke aanbevelingen zouden gedaan kunnen worden aan het MCA over de herkenning en
behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot
18 jaar?
Om een goed protocol te ontwikkelen zal er eerst consensus moeten ontstaan over de definitie
van het refeeding syndroom. Hiervoor zal eerst verder wetenschappelijk onderzoek gedaan
moeten worden naar het ontstaan en de invloed van bepaalde factoren op het ontstaan van het
refeeding syndroom.
5. 1 Aanbevelingen protocol
Hieronder worden verschillende aanbevelingen gegeven die gehanteerd kunnen worden bij de
herkenning en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen. Deze aanbevelingen zijn
ook verwerkt tot een concept protocol voor het MCA (bijlage I).
5.1.1. Herkenning refeeding syndroom
Kinderen lopen mogelijk meer risico op het ontwikkelen van het refeeding syndroom dan
volwassenen en ontwikkelen het mogelijk in een eerder stadium. De betrokkenheid van de
diëtist bij het inschatten van het risico op het refeeding syndroom bij kinderen speelt een
belangrijke rol. Indien een patiënt als risicovol beschouwd kan worden, is het raadzaam om de
behandeld kinderarts hierover in te lichten.
Uit het onderzoek blijkt dat de veelbeschreven risicofactoren en risicogroepen niet
wetenschappelijk onderbouwd zijn. Vooralsnog bevelen wij aan om deze risicofactoren en
risicogroepen als richtlijn te hanteren maar adviseren om breder te kijken dan deze
risicofactoren en risicogroepen alleen. Het is aan te bevelen om bij alle kinderen die starten met
kunstmatige voeding bedacht te zijn op het ontstaan van het refeeding syndroom.
Hieronder worden de risicofactoren en risicogroepen benoemd, aangevuld met risicofactoren en
risicogroepen die specifiek voor de pediatrie zouden gelden.
Risicofactoren:
 Langdurig (>2 - 3 dagen) verminderde voedingsinname
 Lichaamsgewicht <70 - 80% van het ideaal gewicht
 Gewicht voor lengte <75%
Risicogroepen, patiënten met:
 chronische ziekte zoals inflammatoire darmziekten, cystic fibrose, pancreatitis en short
bowel syndroom
 een eetstoornis
 ondervoeding
 oncologische aandoeningen en postoperatieve ingrepen
5.1.2. Behandeling
1. Voor herstart voeding controle van klinisch chemische parameters: natrium, kalium, fosfaat,
magnesium, glucose door de kinderarts.
28
- Herhaal dit gedurende 3 dagen na start van de voeding totdat de waarden van de klinisch
chemische parameters zijn genormaliseerd. (Daling van de klinisch chemische parameters is te
verwachten 24-72 uur na start van de voeding)
- Indien zich afwijkingen voordoen in de klinisch chemische parameters (tabel 9), overleg met de
behandelend kinderarts ten aanzien van suppletie en de opbouw van de voeding.
- Voor herintroductie van de voeding dient thiamine gesuppleerd te worden. Overleg met
kinderarts over hoeveelheid en toedieningswijze.
Tabel 9. Referentiewaarden Klinisch Chemische
Parameters Medisch Centrum Alkmaar.
Klinisch chemische
Referentiewaarde
parameter
(mmol/l)
Natrium
134 - 145
Kalium
< ½ jaar: 4.0 - 6.0
< 1 jaar: 3.7 - 5.6
< 15 jaar: 3.5 - 5.2
Fosfaat
< 2 jaar: 1.4 - 2.3
< 5 jaar: 1.2 - 2.0
< 15 jaar: 1.0 - 1.8
≥ 15 jaar: 0.7 - 1.4
Magnesium
0.70 - 1.00
Glucose ('niet3.3 - 7.8
nuchter')
2. Vochtbalans en dagelijks gewicht
Vanwege de kans op vochtretentie is de aanbeveling om dagelijks de vochtbalans en het gewicht
bij te houden.
- Gewichtstoename op korte termijn kan duiden op vochtretentie, een positieve vochtbalans kan
hierbij een rol spelen. De aanvaardbare gewichtstoename is afhankelijk van het gewicht van het
kind. Als richtlijn kan 1 kg per week worden gehanteerd.
3. Voedingsbeleid
Indien er consequente controle is van de kinderarts op de klinisch chemische parameters
natrium, kalium, fosfaat en magnesium en de klinische toestand van de patiënt, zou er bij de
herstart van de voeding een hogere calorische waarde gehanteerd kunnen worden. Er is echter
nog meer wetenschappelijk onderzoek nodig om een exacte calorische waarde aan te kunnen
bevelen.
4. Suppletie
Er is geen consensus over de hoeveelheid, toedieningswijze en toedieningsduur van suppletie.
Het is aan te bevelen om de hoeveelheid en wijze van suppletie per individu te laten beoordelen
door de behandelend kinderarts.
Hetzelfde geldt voor thiaminesuppletie. De aanbeveling is vooralsnog om thiamine
preventief te suppleren in verband met het mogelijk positieve effect op de fysiologie van het
refeeding syndroom.
Bovenstaande aanbevelingen zouden beschouwd moeten worden als richtlijn voor de
herkenning en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen. Meer onderzoek is nodig
om tot wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen te komen.
29
Referenties
1. Burger GCE, Drummond JC, Sandstead HER, et al. Malnutrition and starvation in western
Netherlands;.1944-1945 parts 1 and 2. The Hague: General State of Printing Office1948.
2. Schnitker MA,Mattman PE, Bliss TL, et al. A clinical study of malnutrition in Japanese
prisoners of war. Annals of Internal Medicine 1951; 35(1): 69-96.
3. Keys A, Brozek J, Henschel A, et al. The biology of human starvation. Minneapolis: University of
Minnesota Press 1950.
4. Kalm LM,Sembla RD. They Starved So That Others Be Better Fed: Remembering Ancel Keys
and the Minnesota Experiment. Journal of Nutrition 2005;6(135):1347-1352.
5. Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M, et al. Nutrition in clinical practice- the refeeding
syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. European Journal of
Clinical Nutrition 2008;62(6):687-694.
6. Veverbrants E, Arky RA. Effects of Fasting and Refeeding. I. Studies on Sodium, Potassium and
Water Excretion on a Constant Electrolyte and Fluid Intake. The Journal of Clinical
Endocrinology & Metabolism 1969;29(1):55-62.
7. Weinsier RL, Krumdieck CL. Death resulting from overzealous total parenteral nutrition: the
refeeding syndrome revisited. American Journal of Clinical Nutrition 1981;34(3): 393-399.
8. Sobotka L, Allison SP, Forbes A, et al. Basics in Clinical Nutrition. 4e druk. Praag: Publishing
House Galen. 2011. p.425-33.
9. Nederlands Voedingsteam Overleg. Nieuws. Refeeding syndroom. 2013.
http://nederlandsvoedingsteamoverleg.nl/
10. Lucassen PLBJ, olde Hartman TG. Kwalitatief onderzoek: praktische methoden voor de
medische praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghmu;2007.p85-92.
11. Bouter LM, van Dongen MCJM, Zielhuis GA. Epidemiologisch onderzoek: opzet en
interpretatie. Zesde druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghmu;2010.p.86-98.
12. Van Bellegem AIM, Eikendal ACM. Somatische complicaties en behandeling van anorexia
nervosa bij kinderen en adolescenten: lichte lijven, zware gevolgen. Praktisch pediatrie
2008;4:208-214.
13. Ornstein RM, Golden NH, Jacobson MS, et al. Hypophosphatemia during nutritional
rehabilitation in anorexia nervosa: implications for refeeding and monitoring. Journal of
Adolescent Health 2003; 32(1):83-88.
30
14. Whitelaw M, Gilbertson H, Lam PY, et al. Does agressive refeeding in hospitalized adolescents
with anorexia nervosa result in increased hypophosphatemia? Journal of Adolescent Health
2010:46(6):577-582.
15. O' Connor G, Goldin J. The refeeding syndrome and glucose load. International Journal of
Eating Disorders 2011:44(2):111-118.
16. Dunn RL, Stettler N, Mascarenhas MR. Refeeding syndrome in hospitalized pediatric patients.
Nutrition in Clinical Practice 2003;18:327-332.
17. Fuentebella J, Kerner JA. Refeeding syndrome. Pediatric Clinics of North America
2009;56:1201-1210.
18. Afzal NA, Addai S, Fagbemi A, et al. Re-feeding syndrome with enteral nutrition in children: a
case report, literature review and clinical guidelines. Clinical Nutrition 2002;21:515-520.
19. Abad-Jorge A, Buck M, Hubbard A, et al. Pediatric Nutrition Support Handbook. Viriginia:
University of Virginia 2012.p 72-3.
20. Khan LUR, Ahmed J, Khan S, et al. Refeeding syndrome: A literature review. Gastroenterology
Research and Practice 2011;2011.
21. Garber AK, Michihata N, Hetnal K, et al. A prospective examination of weight gain in
hospitalized adolescents with anorexia nervosa on a recommended refeeding protocol. Journal
of Adolescent Health 2012; 50(1):24-29.
22. Katzman D.K. Refeeding hospitalized adolescents with anorexia nervosa: is ‘’start low,
advance slow’’ urban legend or evidence based? Journal of Adolescent Health 2012:50(1):1-2.
23. Mehanna HM, Moledina J, Travis J. ‘’Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and
treat it’’. Britisch Medical Journal 2008:336(7659):1495-1498.
24. Tresley J, Shean PM. ‘’Refeeding syndrome: recognition is the key tot prevention and
mangement’’. Journal of the American Dietetic Association 2008:108(12):2105-2108.
25. Goulet O.Nutritional support in malnourished pediatric patients.Balliere’s Clinical
Gastroenterology 1998;4(12):843-876.
26. Rolfes S, Pinna K, Whitney E. Understanding normal and clinical nutrition. achtste druk.
Belmont: Wadsworht;2009. p. 397-427.
27. Verheul-Koot M.A. Alles over thiamine: thiamine (vitamine B1) in onze voeding bij
gezondheid en ziekte. Tweede druk. Zegveld.VoedingOnline:2013.
28. National Institute for Health and Care Excellence. NICE clinical guidelines. Nutrition support
in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition 2006.
31
http://publications.nice.org.uk/nutrition-support-in-adults-cg32/guidance#monitoring-ofnutrition-support-in-hospital-and-the-community
29. Menezes F.S. et al. Hypophosphatemia in critically ill children. Revista do Hospital das
Clinicas Faculdade de Medicina Universidade de Sao Paulo. 2004;59(5):306-311.
30. Hark L,Morrison G.Medical nutrition and disease handbook: a case-based approach.
Oxford:Wiley-Blackwell; 2009.p.58-62,190-6
31. Prieto MB, Lopez-Herce Cid J. Malnutrition in the critically ill child: the importance of enteral
nutrition. International Journal of Environmental Research and Public Health 2011;8:4353-66
32. Braegger C, Desci T, Amil Dias J, et al. Practical Approach to Paediatric enteral nutrition: a
comment by the ESPGHAN committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition 2010;51:110-122.
33. Sriram K. Manzanares W,Joseph K. Thiamine in Nutrition Therapy. Nutrition in clinical
practice 2012;27(1): 41-50.
34. Derksen-Lubsen G,Moll HA,Oudesluys-Murphy HM, et al. Compendium voor de
kindergeneeskunde: diagnostiek en behandeling. Vierde druk. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum:2006.p102-106.
35. Katzman DK. Medical complications in adolescents with anorexia nervosa: A review of the
literature. International Journal of Eating Disorders 2005;37:52-9.
36. Boateng AA, Sriram K, Meguid MM, et al. Refeeding syndrome: Treatment considerations
based on collective analysis of literature case reports. Journal of Nutrition 2006;26:156-167.
37. Stehouwer C.D.A, Koopmans R.P, van der Meer J. Interne geneeskunde. Veertiende
druk.Houten:Bohn Stafleu van Loghum:2005.p. 636.
38.Visser S. de Vos R. Refeeding hypophosphatemia was found in almost half of all malnourished,
non-ICU, hospitalized patients: preliminary results of a prospective, observational study. Clinical
Nutrition Supplements 2012;7:195.
39. Boye KR, Dimitriou T, Manz F. Anthropometric assessment of muscularity during growth:
estimating fat-free mass with 2 skinfold-thickness measurements is superior to measuring
midupper arm muscle area in healthy prepubertal children. The American Journal of Clinical
Nutrition 2002;76(3):628-32.
40. Raymakers JA, Kreutzer HJA, Schneeberger P. Interpretatie van medisch laboratorium
onderzoek. Eerste druk.Houten:Bohn Stafleu van Loghum: 2005.p.87-98.
41. Briassoulis G, Zavras N, Hatzis T. Malnutrition, nutritional indices, and early enteral feeding
in critically ill children. Nutrition 2001;17:548-57.
32
42. Winston PA, Gowers S, Jackson AA, et al.Guidelines for the nutritional management of
anorexia nervosa 2008. http://www.rcpsych.ac.uk/files/pdfversion/cr130.pdf
33
Bijlagen
Bijlage I
-
Concept Protocol Refeeding Syndroom bij Kinderen
Doel
Eenduidige richtlijn voor de preventie en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen
Reikwijdte
MCA
Functionaris
- kinderarts
- arts-assistent
- verpleegkundige
- diëtist
- voedingsteam
Inleiding
Tot op heden is er nog geen wetenschappelijke onderbouwing voor het ontstaan en het verloop
van het refeeding syndroom. De hypothese is dat de insuline afgifte daalt als gevolg van een
langdurig verminderde voedingsinname, met name een verminderde inname van koolhydraten.
In deze situatie gebruikt het lichaam vet en eiwit als voornaamste brandstof. Bij het herstarten
van voeding die koolhydraten bevat neemt de insuline afgifte plotseling toe waardoor glucose in
gekoppeld transport met kalium, fosfaat, magnesium en water vanuit het bloedplasma
opgenomen wordt in de cel. Er vindt dus een verschuiving plaats van vocht en elektrolyten van
extracellulair (plasma) naar intracellulair. Deze verschuiving van elektrolyten en vocht kan
cardiovasculaire, pulmonaire en neuromusculaire complicaties tot gevolg hebben (tabel 1).1
Tabel 1. Overzicht biochemische- en symptomatische complicaties refeeding syndroom bij kinderen.
Biochemische
Symptomatische complicaties refeeding syndroom
complicaties refeeding
syndroom
Toename insuline
Verhoogde waarden van insuline kunnen leiden tot vocht- en
natriumretentie waardoor mogelijk oedeem en hartfalen kunnen
optreden.23
Hypofosfatemie
Fosfaat is onderdeel van enzymen en vitaminen die betrokken zijn
bij het energiemetabolisme. Een tekort aan fosfaat is gerelateerd
aan een tekort aan ATP,26 wat kan leiden tot verminderd
respiratoir, cardiovasculair en neuromusculair functioneren.
Complicaties: spierzwakte, hartfalen, insulten vochtretentie,18
coma, delirium en hypoxie.13
Hypokaliëmie
Kalium is het belangrijkste intracellulair elektrolyt en is
verantwoordelijk voor het behoud van homeostase in het
lichaam.26 Een te laag kalium kan leiden tot verminderd
respiratoir, cardiovasculair en neuromusculair functioneren.
Complicaties: spierzwakte, hartritmestoornissen, hypoventilatie,
bradycardie, vermoeidheid, diarree en overgeven.20
34
Hypomagnesiëmie
Thiamine deficiëntie
Magnesium is een katalysator bij het binden van fosfaatgroep aan
ATP en is betrokken bij enzymreacties, het eiwitmetabolisme en
spiercontracties.26 Een te laag magnesium kan leiden tot
verminderd respiratoir, cardiovasculair en neuromusculair
functioneren.
Complicaties: hartritmestoornissen, overgeven, braken, tremoren
en tetanie.17
Thiamine (vitamine B1) is in de geactiveerde vorm
(thiaminedifosfaat) een coenzym dat betrokken is bij de afbraak
van glucose tot energie. Een tekort aan thiamine kan leiden tot
psychische afwijkingen zoals depressie, geheugenverlies en
concentratieproblemen en uiteindelijk ook tot verschillende
vormen van Beri Beri. Bij kinderen kan thiaminedeficiëntie tevens
leiden tot groeistoornissen.27
Kinderen hebben een hoger metabolisme dan volwassenen vanwege groei en ontwikkeling die
zij doormaken. Daarnaast hebben kinderen een lager percentage spier- en vetmassa ten opzichte
van volwassenen. Door het verschil in metabolisme en lichaamssamenstelling van kinderen ten
opzichte van volwassenen is het aannemelijk dat kinderen mogelijk een hoger risico hebben op
het ontwikkelen van het refeeding syndroom en dat dit in een eerder stadium kan optreden dan
bij volwassenen.9,10 Daarom is dit protocol specifiek voor kinderen opgesteld. Het protocol zou
beschouwd moeten worden als richtlijn voor de herkenning en behandeling van het refeeding
syndroom bij kinderen. Meer onderzoek is nodig om tot wetenschappelijk onderbouwde
aanbevelingen te komen.
Risicofactoren en risicogroepen
De onderstaande risicofactoren en risicogroepen vormen een richtlijn voor het inschatten van
het risico op het refeeding syndroom:
Risicofactoren:
 Langdurig (>2 - 3 dagen) verminderde voedingsinname
 Lichaamsgewicht <70 - 80% van het ideaal gewicht
 Gewicht voor lengte <75%
Risicogroepen, patiënten met:
 chronische ziekte zoals inflammatoire darmziekten, cystic fibrose, pancreatitis en short
bowel syndroom
 een eetstoornis
 ondervoeding
 oncologische aandoeningen en postoperatieve ingrepen
Bovenstaande risicofactoren en risicogroepen dienen als richtlijn aangehouden te worden en
vormen geen 'gouden standaard.' Het is aan te bevelen om bij alle kinderen die starten met
kunstmatige voeding bedacht te zijn op het ontstaan van het refeeding syndroom.
35
Behandeling
1. Voor herstart voeding controle van klinisch chemische parameters: natrium, kalium, fosfaat,
magnesium, glucose door de kinderarts.
- Herhaal dit gedurende 3 dagen na start van de voeding totdat de waarden van de klinisch
chemische parameters zijn genormaliseerd. (Daling van de klinisch chemische parameters is te
verwachten 24-72 uur na start van de voeding)
- Indien zich afwijkingen voordoen in de klinisch chemische parameters (tabel 2), overleg met de
behandelend kinderarts ten aanzien van suppletie en opbouw van de voeding.
Tabel 2. Referentiewaarden Klinisch Chemische
Parameters Medisch Centrum Alkmaar.
Klinisch chemische
Referentiewaarde
parameter
(mmol/l)
Natrium
134 - 145
Kalium
< ½ jaar: 4.0 - 6.0
< 1 jaar: 3.7 - 5.6
< 15 jaar: 3.5 - 5.2
Fosfaat
< 2 jaar: 1.4 - 2.3
< 5 jaar: 1.2 - 2.0
< 15 jaar: 1.0 - 1.8
≥ 15 jaar: 0.7 - 1.4
Magnesium
0.70 - 1.00
Glucose ('niet3.3 - 7.8
nuchter')
2. Vochtbalans en dagelijks gewicht
Vanwege de kans op vochtretentie is de aanbeveling om dagelijks de vochtbalans en het gewicht
bij te houden.
- Gewichtstoename op korte termijn kan duiden op vochtretentie, een positieve vochtbalans kan
hierbij een rol spelen. De aanvaardbare gewichtstoename is afhankelijk van het gewicht van het
kind. Als richtlijn kan 1 kg per week worden gehanteerd.
3. Voedingsbeleid
Indien er consequente controle is van de klinisch chemische parameters natrium, kalium, fosfaat
en magnesium en de klinische toestand van de patiënt, zou er bij de herstart van de voeding
mogelijk een hogere calorische waarde gehanteerd kunnen worden. Er is echter nog meer
wetenschappelijk onderzoek nodig om een exacte calorische waarde aan te kunnen bevelen.
4. Suppletie
Er is geen consensus over de hoeveelheid, toedieningswijze en toedieningsduur van suppletie.
Het is aan te bevelen om de hoeveelheid en wijze van suppletie per individu te laten beoordelen
door de behandelend kinderarts.
Hetzelfde geldt voor thiaminesuppletie. De aanbeveling is vooralsnog om thiamine preventief te
suppleren in verband met het mogelijk positieve effect op de fysiologie van het refeeding
syndroom.
36
Referenties
1. Sobotka L, Allison SP, Forbes A, et al. Basics in Clinical Nutrition. 4e druk. Praag: Publishing
House Galen. 2011. p.425-33.
2. Mehanna HM, Moledina J, Travis J. ‘’Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and
treat it’’. Britisch Medical Journal 2008:336(7659):1495-1498.
3. Rolfes S, Pinna K, Whitney E. Understanding normal and clinical nutrition. achtste druk.
Belmont: Wadsworht;2009. p. 397-427.
4. Afzal NA, Addai S, Fagbemi A, et al. Re-feeding syndrome with enteral nutrition in children: a
case report, literature review and clinical guidelines. Clinical Nutrition 2002;21:515-520.
5. Ornstein RM, Golden NH, Jacobson MS, et al. Hypophosphatemia during nutritional
rehabilitation in anorexia nervosa: implications for refeeding and monitoring. Journal of
Adolescent Health 2003; 32(1):83-88.
6. Khan LUR, Ahmed J, Khan S, et al. Refeeding syndrome: A literature review. Gastroenterology
Research and Practice 2011;2011.
7. Fuentebella J, Kerner JA. Refeeding syndrome. Pediatric Clinics of North America
2009;56:1201-1210.
8. Verheul-Koot M.A. Alles over thiamine: thiamine (vitamine B1) in onze voeding bij gezondheid
en ziekte. Tweede druk. Zegveld.VoedingOnline:2013.
9. Abad-Jorge A, Buck M, Hubbard A, et al. Pediatric Nutrition Support Handbook. Viriginia:
University of Virginia 2012.p 72-3.
10. Prieto MB, Lopez-Herce Cid J. Malnutrition in the critically ill child: the importance of enteral
nutrition. International Journal of Environmental Research and Public Health 2011;8:4353-66
37