kunt hier downloaden - Psychologenpraktijk Amsterdam Zuid

Verwijzing naar psycholoog
Generalistische Basis GGZ
Datum:…………………………………………………………………………….
Bij deze verwijs ik
Dhr/Mw:…………………………………………………………………………….
Adres:………………………………………………………………………………..
Geboren:……………………………………………………………………………
BSN:…………………………………………………………………………………..
naar:
Psychologenpraktijk Amsterdam Zuid
Memlingstraat 9
0
0
Janni Dekker
Lia Konings
www.psychologenpraktijk-amsterdam-zuid.nl
1077 LP Amsterdam
psycholoog generalistische basis GGZ
psycholoog generalistische basis GGZ
020-4704006
020-6699129
AGB 94-000457
AGB 94-000764
Ik vermoed dat sprake is van de volgende DSM IV stoornis(sen):
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
aandachtstekortstoornis (DSM:314.XX)
eetstoornis (DSM:307.XX )
anamnestische stoornis/cognitieve stoornis (DSM:294.X)
psychische stoornis door somatische aandoening (DSM:293.XX)
stoornis door een middel (DSM:291.XX, 292.XX)
afhankelijkheid van een middel (DSM:303.XX, 304.XX)
overige aan middelen gebonden stoornissen (DSM:292.XX)
stemmingsstoornis (DSM:296.XX, 300.4, 301.13)
angststoornis (DSM:300.XX)
somatoforme stoornis (DSM:300.81, 300.82 ongedifferentieerd)
pijnstoornis (DSM:307.xx pijnstoornis)
nagebootste stoornis (DSM:300.7 hypochondrie)
seksuele/gender stoornis (DSM: 302.xx)
stoornis impulsbeheersing (DSM: 312.xx)
persoonlijkheidsstoornis (DSM:301.xx)
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
Eventuele toelichting
Naam huisarts:……………………………………………………………………………………………….
AGB-code huisarts:……………………………………………………………………………………………………...