Intakeformulier. Let

Intake formulier netwerk KPZ Holland Rijnland
(vervalt zodra landelijke individueel zorgplan gereed en geimplementeerd is)
Datum van aanmelding:
Door wie, organisatie en persoon:
Personalia kind
Voornaam
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
BSN nummer
Adres
Zorgverzekering
Polisnummer
Ouder(s)/wettelijke vertegenwoordiger(s).
Naam vader *
Indien ander adres
Mobielnummer
E- mail
Beroep
Uren werkzaam
Naam moeder *
Indien ander adres
Mobielnummer
E- mail
Beroep
Uren werkzaam
 Hoe is het gezag geregeld.
 Financiële situatie.
1
Broers en zussen.
Naam, geboortedatum
Naam geboortedatum
Naam,geboortedatum
Naam, geboortedatum
Woonsituatie.
Samenlevingsvorm
Soort woning
Aanpassingen woning
Aanwezige hulpmiddelen
School/opvang
Vervoer
Relevante gegevens.
Taal (gesproken en
geschreven)
Tolk noodzakelijk?
Huisdieren
Hobby`s
Rituelen en gewoontes
Medische voorgeschiedenis:
Diagnose
Behandeling
Prognose
2
Meerdere aandoeningen
Lichamelijke dimensie:
Zwakte, bedlegerigheid, adl, zelfredzaamheid
Voeding, voedingssupplementen en uitscheiding:
Zuurstoftoediening/ beademing/ gebruik saturatiemeter:
Psychische dimensie:
Emotioneel (angst, stemming)
Cognitief (kennis en begrip van situatie, geheugen, bewustzijn, coping)
Sociale dimensie kind en gezin:
Hoe gaat het met ouders (verzorgers)
Hoe gaat het met broers/zussen
3
Sociaal netwerk/ familie
Wensen en verwachtingen kind
Wensen en verwachtingen ouders
Wensen en verwachtingen broers/zussen
Existentiële dimensie:
Levensbeschouwing, geloof
Zingeving, zinervaring, bronnen van kracht
Verwachting van het leven
Onafgewerkte zaken/ afscheid
Medicatie
4
Medicijn:
Dosering:
Symptoomanalyse en toelichting:
(breng in kaart welke problemen er zijn)
Overweeg gebruik meetinstrumenten.
Op indicatie aanvullend onderzoek
1. Emotioneel: angst en depressie
2. Dyspnoe
3. Hematologische verschijnselen (anemie, bloeding, risico op infectie)
4. Hoesten / reutelen
5. Huidverschijnselen (jeuk, wonden/decubitus, mucositis)
6. Voeding en eetproblemen (misselijkheid en braken)
7. Pijn
8. Neurologische verschijnselen (epilepsie, bewegingsstoornissen, spasticiteit,
uitvalsverschijnselen)
9. Vermoeidheid
10. Blaasproblemen (incontinentie, retentie)
5
11. Darmproblemen (constipatie, diarree)
Prioriteiten kind en ouders (nu en in de toekomst)
Gegevens betrokken organisaties en contactpersonen
Organisatie
Naam
Email
6
Telefoonnr.