Geneesmiddelengebruik na bariatrie.indd

Informatie voor (huis)artsen
Geneesmiddelengebruik na
bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie, zoals een gastric bypass of een
gastric sleeve, wordt in Nederland steeds meer toegepast bij
patiënten met morbide obesitas om een blijvende
gewichtsreductie te realiseren. Patiënten die bariatrie
ondergaan, gebruiken vaak diverse medicijnen voor
comorbiditeit, die soms aan hun obesitas is gerelateerd.
Vaak kan de dosering van de antihypertensiva en
antidiabetica na een bariatrische ingreep, door de
gewichtsafname, worden afgebouwd en soms helemaal
worden gestopt. Adequate monitoring door de eigen
behandelaar, meestal de huisarts, is in deze fase van belang.
Ten gevolge van een bariatrische ingreep, vinden er veranderingen
plaats op maag-darmniveau. Vanuit een theoretische benadering is
het denkbaar dat de farmacokinetiek van medicijnen kan veranderen
na bariatrie. Mogelijk heeft een bariatrische ingreep effect op de pH
in de maag en de absorptie en verblijfsduur van medicatie in de
maag. Na een gastric bypass wordt een deel van de dunne darm
gebypassed, met als gevolg malabsorptie van in ieder geval
vitaminen en mineralen. In hoeverre dit ook van invloed is op de
opname van medicijnen is niet bekend. Er is tot op heden heel weinig
onderzoek gedaan naar de gevolgen van bariatrische chirurgie met
betrekking tot de opname van medicatie post-operatief. Ondanks dat
er op dit moment weinig wetenschappelijk bewijs is voor een
veranderde opname, lijkt het gerechtvaardigd om extra alert te zijn
met het voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen. Voor zowel de
huisarts, de specialist als de apotheker, is het raadzaam om patiënten
die bariatrie hebben ondergaan goed te monitoren en zo nodig door
hen voorgeschreven medicatie bij te stellen. Tevens is het van belang
om alert te blijven bij het voorschrijven van nieuwe medicatie.
Gastric Bypass
Gastric Sleeve
Suppletie
• Fit For Me: gespecialiseerde multivitaminen te nemen voor elke
vorm van bariatrische chirurgie (gastric leeve: WLS Optimum, gastric
bypass en malabsorptieve operaties: WLS Forte). In verband met de
ijzerhoudendheid van FitForMe dient het niet tegelijk met zuivel en/of
calciumpreparaten te worden ingenomen.
• Calcichew\D3 500\400: dit wordt na de gastric sleeve 2dd1
geadviseerd, na de gastric bypass en malabsorptieve operaties 3dd1.
Calcium dient bij voorkeur in de avond en minimaal 1 uur voor de
maaltijd te worden ingenomen om de opname te bevorderen. Bij de
DS dient het tijdens de maaltijd te worden ingenomen, om oxalaten te
binden.
NSAID’s
Deze kunnen na bariatrische chirurgie eerder aanleiding geven tot
klachten (irritatie maagslijmvlies, ontstaan van ulceraties).
Geadviseerd wordt deze medicatie niet voor te schrijven, alleen op
strikte indicatie en dan altijd samen met een protonpompremmer.
Wanneer het pijnbestrijding betreft, wordt als eerste paracetamol
geadviseerd; bij onvoldoende effect kan voor Zaldiar of Tramadol
worden gekozen.
Middelen bij anemie
Indien er sprake is van een ijzergebreksanemie is het advies
ferrofumaraat voor te schrijven, 200 mg 2 tot 3 maal daags, in te
nemen tijdens de maaltijd.
Een aantal medicamenten verdient extra aandacht:
Orale anticonceptie
In de literatuur zijn onvoldoende studies van goede kwaliteit
beschikbaar om met zekerheid te concluderen dat orale
anticonceptie veilig zijn na bariatrische chirurgie. Geadviseerd
wordt om over te stappen op een andere vorm van anticonceptie
(bv. een spiraaltje, de prikpil).
Bisfosfonaten
Deze medicijnen kunnen slokdarmulcera veroorzaken bij
bemoeilijkte passage. Voorbeelden hiervan zijn risedroninezuur
(Actonel) en alendroninezuur (Fosamax). Het advies is om deze
medicatie NIET voor te schrijven. Als alternatief kan gekozen
worden voor eenmaal per jaar intraveneuze toediening van
zolendroninezuur of denosumab.
Kaliumsuppletie
In het algemeen is er een zeer beperkte plaats voor het oraal
aanvullen van kalium. Kaliumtabletten kunnen laesies geven in
oesophagus, maag en duodenum (ontsteking, erosies, ulcera).
Wanneer na bariatrie kaliumsuppletie is geïndiceerd, dan heeft
kaliumchloride in opgeloste vorm met water of vruchtensap, de
voorkeur.
Sommige antibiotica
Tetracyclines (bv. doxycycline) kunnen irritatie van oesophagus-en
maagslijmvlies veroorzaken. Tevens zijn er aanwijzingen voor een
verminderde opname van doxycycline, omdat het duodenum
“gebypassed” wordt (dit geldt alleen na een gastric bypass
operatie). Sommige antibiotica, waaronder tetracyclines, hebben
een interactie met calcium-en ijzerpreparaten. Advies is om
multivitaminen en calcium preparaten minstens 2 uur apart van
het antibioticum in te nemen. Overigens dient ook tussen de
inname van calcium en multivitaminen minimaal een tijdsduur van
2 uur te zitten.
Slow Release preparaten
Na een gastric bypass is het vanuit de theorie denkbaar dat slow
release preparaten (SR) mogelijk minder goed worden
opgenomen. De dunne darm wordt immers ingekort waardoor het
absorptie oppervlakte kleiner wordt. In Nederland is vooralsnog
geen eenduidig advies omtrent het omzetten van een SR
preparaat in een andere preparaatvorm. Geadviseerd wordt om
patiënten die SR preparaten gebruiken (te denken valt aan
antihypertensiva of SSRI’s) te monitoren en waar nodig de
medicatie aan te passen (dosering ophogen of indien mogelijk
overzetten op een standaard dosering waarbij de inname
meermaal daags zal zijn).
Middelen bij obstipatieklachten
Kort na een bariatrische ingreep kampen sommige patiënten met
obstipatieklachten, mede gezien het feit dat de inname van
voeding en vocht beperkt is. Om deze klachten te verlichten kan
magnesiumoxide voorgeschreven worden.
Het voordeel hiervan is dat patiënten minder vocht hoeven in te
nemen in vergelijking met middelen als psylliumzaad of Movicolon.
Een alternatief is lactulose of bisacodyl, echter gezien hun
bijwerkingen profiel (winderigheid en darmkrampen) zijn deze
middelen minder geschikt.
Nederlandse Obesitas Kliniek
Postbus 601
3700 AP Zeist
T 088 88 32 444
F 030 69 86 099
obesitaskliniek.nl/contact
De Nederlandse Obesitas Kliniek heeft diverse locaties,
verspreid door Nederland. Zie voor meer informatie onze
website obesitaskliniek.nl
Dit is een uitgave (2016) van de Nederlandse Obesitas Kliniek / versie 1.2 - BK15/1
Diuretica
Na een bariatrische ingreep is er - onder andere door
verminderde intake van groente en fruit - een verhoogde kans op
een kalium tekort. Hiermee dient rekening gehouden te worden bij
het voorschrijven van een diureticum. Een kaliumsparend
diureticum heeft de voorkeur. Diuretica in combinatie met
metformine bij patiënten met diabetes mellitus, kunnen in de
eerste maanden post operatief, met name bij een slechte
vochtintake, ernstige problemen geven in de vorm van lever- en
nierfunctiestoornissen.
Vitamine K –antagonisten (Fenprocoumon en
Acenocoumarol)
Het multivitamine supplement van Fit For Me, te gebruiken na een
gastric sleeve (WLS Optimum) bevat vitamine K (90 mcg per
tablet). Deze hoeveelheid is feitelijk te laag om van invloed te zijn
op de stollingsstatus. Het is echter raadzaam om patiënten te
adviseren om het gebruik van deze multivitaminen door te geven
aan de trombosedienst. Voor het multivitamine supplement na een
gastric bypass (WLS Forte) geldt dit niet, dit bevat geen vitamine
K. Echter kan bariatrische chirurgie de regulatie van de
stollingsstatus met vitamine K antagonisten ook op diverse andere
manieren beïnvloeden: wijziging van vitamine K status door
veranderde darmflora, inname en absorptie. De PT-INR behoeft
peri-operatief dan ook zo’n 2 maanden extra en frequente
monitoring.
Levothyroxine
Bij eenmalige dagdosering liefst ’s ochtends op lege maag half uur
voor ontbijt innemen met wat vloeistof. Levothyroxine kan een
interactie aangaan met ijzerpreparaten. Geadviseerd wordt om
levothyroxine apart van de multivitaminen en van andere
medicatie in te nemen.
Psychofarmaca en anti-epileptica
De plasmaspiegel van deze middelen in het lichaam is van groot
belang voor het therapeutisch effect. De opname van deze
middelen kan zoals eerder genoemd veranderen na een
bariatrische ingreep. Extra plasmaspiegel controle zowel preoperatief als post-operatief is geïndiceerd. Zo nodig dient de
dosering te worden aangepast.
Trombocytenaggregatie-remmers
Bij gebruik van acetylsalicylzuur 80 mg of carbasalaatcalcium
100mg wordt geadviseerd een protonpompremmer voor te
schrijven. Bij het gebruik van clopidogrel of prasugrel is een
protonpompremmer niet nodig.
Meer informatie vindt u op onze site
obesitaskliniek.nl/verwijzers